不同營養支持對老年重癥急性胰腺炎患者細胞炎性因子、外周血T淋巴細胞和營養狀況的影響

謝 琴 陳蓓蓓

(南通市第二人民醫院ICU，江蘇 南通 226000)

重癥急性胰腺炎(SAP)常伴全身多器官障礙(MODS)及局部并發癥，病情危重，病死率較高〔1，2〕。若長期進食，患者營養狀況和全身情況難以維持，而適時進行營養支持能夠預防由缺乏營養引起的不良后果，加之由于SAP患者存在廣泛細胞因子、毒素和蛋白水解酶釋放及組織破壞，造成嚴重系統代謝紊亂，從而致使不同程度營養不良，病情惡化〔3～5〕。因此，采取及時有效的營養支持治療具有重要意義。本研究探討不同營養支持對老年SAP患者炎癥因子、外周血T淋巴細胞和營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇南通市第二人民醫院2014年1月至2015年1月收治的老年SAP患者118例，依據《急性胰腺炎診治指南(2014版)》〔6〕中相關診斷標準。按照隨機表法分為觀察組59例與對照組59例。觀察組男34例，女25例，年齡70～84〔平均(77.58±3.45)〕歲，發病誘因：膽源性32例、酒精性13例、暴飲暴食9例、其他5例；對照組男33例，女26例，年齡71～87〔平均(78.01±3.97)〕歲，發病誘因：膽源性31例、酒精性12例、暴飲暴食10例、其他6例。所有研究對象經醫院倫理委員會審核且通過批準。兩組一般資料具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①符合SAP診斷標準者；②患者于發病48 h內入院接受治療者；③簽訂知情同意書者。排除標準：①伴其他嚴重性疾病史、消化道出血及腸梗阻等；②合并肺、腎、肝功能嚴重異常者；③急性胰腺炎伴并發癥需實施手術治療者；④精神疾病者；⑤近1個月應用免疫抑制劑治療者。

1.3治療方法 兩組均于入院后給予常規治療，包括維持水電解質平衡、液體復蘇、抑制胰酶分泌、禁食、胃腸減壓及保護臟器功能等。對照組：采用腸外營養，于患者入院36 h內經靜脈穿刺實施，能量供給為每日84～146 kJ/kg，糖脂供能比5∶5～6∶4，氮量每日0.16～0.3 g/kg，選用復方氨基酸(8.5%和11.4%)和支鏈氨基酸、50%和10%的葡萄糖、電解質、維生素和微量元素及20%中長鏈脂肪乳，按照血脂變化調整脂肪乳用量，胰島素按照所給血糖和葡萄糖監測進行調整，通常按照胰島素∶糖=1∶(4～8)加入，將其配制成全合一營養液。觀察組：采用腸內+腸外營養支持，于患者入院36 h內，在內鏡下，將復爾凱螺旋型鼻腸管置于屈氏韌帶以下20～30 cm空腸管內，置管當天給予一定量等滲生理鹽水，以促進腸道動力及適應腸道。第2天給予短肽型腸內營養劑，用溫開水配制成溶液，用Flocare輸注系統開始給予少量進行空腸滴注，且保持溫度為37℃～40℃，按照腸道功能調整滴注速度、濃度和液體量，根據10～30 ml/h濃度逐漸增加，開始能量大部分由腸外營養提供，隨著腸內營養的增加，逐漸減少腸外營養，當腸內營養提供4 180～8 360 kJ/d熱能時，完全停止腸外營養，時間共7～14 d，囑咐患者經口進食，直至恢復至低脂低蛋白飲食。兩組療程均為7～14 d。

1.4觀察指標 ①觀察兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復時間；②觀察兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間；③觀察兩組治療前后細胞炎性因子水平變化，包括白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)-α，分別于治療前后采集外周靜脈血3 ml，以離心半徑15 cm、3 000 r/min、離心10 min，分離血清，置于-20℃下保存待測；④觀察兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群變化，采用單克隆抗體雙色直接熒光標本法檢測，取肝素0.1 ml抗凝全血+熒光標記單克隆抗體20 μl，標記后于室溫條件下避光反應15 min，溶血后應用美國Beckman-Coulter流式細胞儀(EPICS-XL Ⅱ型)檢測，采集細胞數，采用Listmode系統軟件分析數據，對淋巴細胞群設門，在雙參數細胞點狀圖上分析CD3+、CD4+和CD8+百分比；⑤觀察兩組治療前后營養狀況指標變化，包括轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)和白蛋白(PA)，取上述血清標本測定。

1.5統計學方法 采用統計學軟件SPSS22.0行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復時間比較 見表1。觀察組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復時間快于明顯對照組(P<0.05)。

2.2兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間比較 見表2。觀察組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間明顯快于對照組(P<0.05)。

表1 兩組腹痛緩解、腹脹緩解及腸鳴音恢復時間比較

表2 兩組血淀粉酶和尿淀粉酶恢復時間比較

2.3兩組治療前后細胞炎性因子水平比較 見表3。兩組治療前IL-6、CRP和TNF-α水平比較差異無統計學意義(t=0.264、0.432、0.084，P>0.05)；兩組治療后IL-6、CRP和TNF-α水平明顯降低(觀察組：t=37.415、53.517、24.927，對照組：t=17.866、41.229、9.062，均P<0.05)；觀察組治療后IL-6、CRP和TNF-α水平明顯低于對照組(t=17.161、10.381、17.145，P<0.05)。

表3 兩組治療前后細胞炎性因子水平變化比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05，下表同

2.4兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群比較 見表4。兩組治療前CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(t=0.173、1.315、0.880，P>0.05)；兩組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯增加(觀察組：t=14.580、28.390、18.614，對照組：t=8.682、16.858、9.731，P<0.05)；觀察組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+顯著高于對照組(t=6.377、12.750、8.903，P<0.05)。

表4 兩組治療前后外周血T淋巴細胞亞群變化比較

2.5兩組治療前后營養狀況指標比較 見表5。兩組治療前TRF、PA和ALB水平比較差異無統計學意義(t=0.434、1.010、1.748，P>0.05)；兩組治療后TRF、PA和ALB水平明顯增加(觀察組：t=14.596、27.416、13.365，對照組：t=5.865、11.308、6.648，P<0.05)；觀察組治療后TRF、PA和ALB水平明顯高于對照組(t=8.470、16.036、5.993，P<0.05)。

表5 兩組治療前后營養狀況指標比較

3 討 論

急性胰腺炎是由多種病原造成胰酶在胰腺內被激活，從而發生胰腺組織自身水腫、出血及消化甚至壞死的炎癥反應〔7，8〕。目前，臨床上對SAP基礎治療主要為營養支持、禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶及器官功能支持等。其中營養支持是SAP治療的重要組成部分，由于SAP初期容易出現水電解質紊亂、酸堿平衡失調及負氮平衡，若給予充分營養支持，則有助于患者穩定機體內環境，減輕全身炎癥反應〔9～12〕。

SAP存在免疫功能紊亂，T淋巴細胞亞群是反映機體免疫水平常用指標，SAP存在一定免疫抑制狀態。有研究顯示，急性胰腺炎患者免疫功能恢復時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平上升〔13〕。近年研究表明細胞炎性因子與SAP發生、發展密切相關〔14〕。IL-6主要由單核細胞釋放，具有調節免疫應答、促進造血功能及調節炎癥急性期反應，如釋放大量彈力蛋白酶、釋放可激活中性粒細胞及釋放多種毒性氧自由基，造成臟器損傷〔15〕。CRP主要是在IL-6誘導下肝細胞合成的急性時相反應蛋白，其水平越高，機體內炎癥反應越嚴重。TNF-α主要由巨噬細胞和活化單核細胞產生，通過調節機體免疫功能、增強機體抗感染能力及參與機體炎癥反應造成的各種臟器損傷機制〔16〕。老年SAP由于機體處于高代謝和高分解狀態，發病早期易丟失大量蛋白質、出現糖和脂肪代謝紊亂，加之由于老年人免疫功能下降、機體代謝下降，日常營養狀況較差，易致使消化吸收功能障礙，從而發生嚴重營養不良，加重免疫功能紊亂〔17，18〕。本研究表明腸內+腸外營養支持治療老年SAP效果明顯，可減輕炎癥反應，增強機體細胞免疫功能和提高營養狀況。

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