脊髓損傷患者康復過程中下肢深靜脈血栓形成的危險因素

劉亞梅 劉 巖 毛淑芳 張琳娜

(承德醫學院附屬醫院康復科，河北 承德 067000)

深靜脈血栓(DVT)形成是急性脊髓損傷(SCI)后的一種常見并發癥，DVT和肺栓塞(PE)是導致SCI患者死亡的重要原因之一〔1〕。SCI后，長期臥床制動、自主神經功能不全和下肢肌肉收縮功能喪失，致下肢周圍血管擴張、靜脈血液回流差；加之創傷本身及手術等情況所引起的血管內皮損傷及血小板數量過多與功能亢進、凝血因子異常激活、抗凝物質減少或異常等造成的血液高凝狀態均促成了SCI患者DVT的發生〔2〕。下肢DVT一旦脫落，極易導致PE的發生，引起猝死和肺功能不全。因此，早預防、早診斷、早治療是減少DVT相關致傷、致死的關鍵。本研究探討SCI患者在康復過程中發生DVT的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2013年5月至2014年12月于承德醫學院附屬醫院康復科就診的早期(病程<1 w即接受住院治療)SCI患者196例，男151例，女45例；平均年齡(45.3±15.5)歲。根據下肢深靜脈彩超的檢測結果，在治療過程中彩超確診DVT為DVT組，患者均簽署知情同意書。排除：①進入康復科治療前經彩超檢查，確診已經存在下肢DVT者；②死亡或其他原因導致住院時間低于28 d；③患者基本信息、相關化驗結果及下肢深靜脈彩超等臨床資料不完整者。

1.2研究方法

1.2.1一般資料 記錄患者的性別、年齡、身高、體重、是否合并慢性病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、有無腫瘤病史、有無吸煙史、SCI的情況(損傷節段及嚴重程度)、是否合并下肢骨折、之前是否接受過手術治療等因素，計算患者的體重指數(BMI)。

1.2.2康復治療 患者臥床期間定時更換體位，1次/1～2 h，避免膝下墊枕過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽，進行下肢肌肉按摩，盡早開始下肢肢體的主動、被動功能訓練、踝泵訓練及靜力性肌肉收縮等訓練。同時，利用頸托或胸腰椎矯形器以加強脊柱穩定性，縮短臥床時間，早期進行斜床站立訓練。在康復訓練間歇期抬高雙下肢20°～30°，給予患者雙下肢間歇性充氣加壓泵治療，20 min/次，2次/d。

1.2.3D-二聚體檢測 標本采集均采用真空采血管，于清晨空腹采血，3 000 r/min，離心10 min，分離血漿采用免疫比濁法測定，使用日立8180全自動生化儀及配套試劑，測定的正常參考值為<500 μg/L。

1.2.4下肢DVT監測 所有患者每周行D-二聚體檢查。如發現D-二聚體大于500 μg/L或出現相關臨床癥狀(患肢疼痛、腫脹等)，則立即行下肢深靜脈彩超(索諾聲，EDEG)檢查，彩超發現下肢DVT形成，則立即給予患者患肢制動，皮下注射低分子肝素5 000 U/次，1次/d，并根據患者情況行其他治療；如未發現下肢DVT形成，繼續監測D-二聚體水平并密切觀察臨床表現。上述檢測持續到受傷后4 w。隨后D-二聚體檢查改為1次/2 w。所有患者在接受康復治療出院時，常規復查下肢深靜脈彩超，排除下肢DVT的存在。

1.2.5下肢DVT的超聲診斷標準〔3〕①下肢靜脈血管腔內有強或弱的實性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔不能被壓閉或者被部分壓閉；③血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；④血流頻譜不隨呼吸改變；⑤側支靜脈血流增多而管徑增寬。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1SCI患者發生下肢DVT危險因素的單因素分析 196例SCI患者中有56例(28.6%)患者發生DVT。根據DVT發生與否，將性別、年齡、BMI、是否合并慢性病等因素納入單因素分析。結果發現，年齡、BMI、糖尿病、吸煙、SCI節段、美國脊柱損傷協會(ASIA)分級、合并下肢骨折、接受過手術治療這8個指標在伴DVT組(n=56)與不伴DVT組(n=140)之間差異有統計學意義(表1)。

表1 SCI患者發生下肢DVT危險因素的單因素分析(n)

2.2SCI患者發生下肢DVT危險因素的回歸性分析 將單因素分析有差異的8個變量納入二元Logistic回歸分析，結果篩選出SCI患者發生DVT的獨立危險因素為合并下肢骨折、糖尿病、吸煙，見表2。

表2 SCI患者發生下肢DVT危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

目前認為DVT的發生率因人種、國家、甚至地域的不同而不同。有報道指出，亞洲SCI患者DVT的發病率要明顯低于西方人〔4，5〕。Halim等〔6〕報道，未使用抗凝藥物治療的印度SCI患者DVT的發生率為21.6%；而在韓國，DVT的發生率為27.6%〔7〕。目前對于我國SCI患者DVT的發病率尚缺乏大樣本的系統研究。馬玉娟等〔8〕報道，河南省人民醫院SCI患者DVT的發病率為18.3%，而Wu等〔9〕報道天津總醫院SCI患者DVT的發病率為4.9%。本研究中，DVT的發病率為28.6%，高于以往國內報道，但是接近于以往其他亞洲國家的報道。本研究與張慶民等〔10〕研究結果相似，都納入了年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥作為危險因素，結果顯示高齡、糖尿病發生率在兩組存在差異有統計學意義；而性別組成差異無統計學意義。而在馬玉娟等〔8〕的研究中，女性是早期SCI患者并發DVT的危險因素，這與本研究結果截然不同，考慮較少的樣本量是產生差異的主要原因。為了更好地分析SCI患者發生DVT的獨立危險因素，本文Logistic回歸分析結果發現，合并下肢骨折、糖尿病、吸煙是SCI患者發生DVT的獨立危險因素，其中又以合并下肢骨折的危險系數最高，其后依次為糖尿病病史和吸煙史。

陸蕓等〔11〕的研究發現，在統計的547例新鮮四肢及骨盆骨折的患者中，以股骨干骨折DVT發生率最高，為30.6%，而膝關節周圍骨折DVT的發生率為14.5%，脛腓骨骨折10.8%。下肢骨折可直接破壞血管的完整性，造成血管內皮細胞的損傷，而其后的長期臥床制動、手術應激可以降低血流速度，觸發炎癥反應，增加血液的黏滯度，這些都是DVT發生的重要因素。

隨著我國人口的老齡化，人民生活水平的普遍提高，糖尿病的發生率逐年升高，并且趨于年輕化。研究發現，糖尿病患者體內高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗可直接損傷內皮細胞和內皮功能，并可以引起慢性炎癥反應，參與內皮損傷過程〔12〕。同時，糖尿病患者肢體的血流量較正常人降低〔13〕，且嚴重的高血糖狀態可以加快高凝血狀態〔14〕。上述因素都加重了SCI患者發生DVT的風險。

已有流行病學研究表明，吸煙會增加血栓的發病率〔15〕。煙草中含有大量的尼古丁，高濃度的尼古丁會增加血小板的激活和聚集〔16〕；而煙草中的苯并芘增能促進血小板的活化〔17〕；這些因素相互作用，就可以增加血液的黏滯度和促進血液的高凝狀態。而高的血黏度增加了對血管的剪切力，增加了血管內皮損傷的概率。同時，吸煙所誘發的氧化應激、炎癥反應可直接作用于血管內皮，引發內皮功能紊亂，增加DVT的發生風險〔18〕。

本研究也具有一定的局限性：①本研究基于病歷資料的回顧性分析，排除了不符合納入標準的病例，因此，不能完全反映SCI患者的整體發病情況，存在一定的選擇偏倚。②本研究并未納入患者在進入康復科之前在其他相關科室(如脊柱科、創傷急救科等)的治療情況。如果患者在其他科室事先接受了抗凝治療，可能會導致本研究結果出現偏倚。③由于本研究并未進行后續的隨訪，因此尚不清楚患者在出院后是否存在DVT，因此可能導致研究結果的偏倚。④本研究僅為單中心的小樣本回顧性研究，不足以全面反映SCI患者發生DVT的情況及其相關危險因素，應進行多中心、大樣本的研究。

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