冠心病中西醫結合臨床實踐指南研制現狀及思考＊

李承羽，陳耀龍,2，胡嘉元，商洪才＊＊

（1.北京中醫藥大學東直門醫院 北京 100700；2.蘭州大學基礎醫學院 蘭州 730000）

1 引言

根據世界衛生組織（WHO）2016年調查報告，冠心病已成為全球人類死亡的首要原因，2016年全球大約有943萬人死于冠心病，占全球人類死亡總數的16.6%＊＊＊The top 10 causes of death[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.,＊＊＊＊WHO|Disease burden and mortality estimates[EB/OL].[2018/10/22].http：//www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/。我國目前心血管病患病人數約為2.9億，其中冠心病1100萬人，冠心病已在我國六個省、直轄市/省級行政區成為居民首位死亡原因，其死亡率逐年上升[1-3]。目前冠心病的治療主要為藥物治療、介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）[4,5]。盡管近年來無論是抗血小板藥、抗凝藥還是冠心病介入治療技術都在不斷推陳出新，但冠心病的治療仍然存在抗血小板藥物抵抗、PCI術后無復流、患者長期預后無改善等問題[6,7]。

圖1 文獻檢索流程圖

冠心病在中醫學中歸屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”等范疇。許多古典醫籍對其癥狀及治療均有詳細描述，留存了許多至今仍行之有效的如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等經典方劑。中醫藥以其整體辨證論治、中藥復方多靶點干預方式、治未病等特點，在抗血小板藥物抵抗、微循環障礙、冠心病合并焦慮抑郁等難點問題與現代醫學優勢互補、有機結合，具有良好的發展勢頭。國內許多中醫藥研究者通過循證醫學的方法，采用多中心、大規模臨床隨機對照試驗證實了中醫藥在冠心病治療中的作用，為中西醫結合治療冠心病提供了大量臨床研究證據[8-10]。近年來，在“推進中醫藥標準化、規范化和國際化”、《中醫藥標準化發展規劃（2006-2010年）》、《中醫藥標準化中長期發展規劃（2011-2020年）》等政策方針指導下＊＊＊＊＊國家中醫藥管理局關于印發《中醫藥標準化中長期發展規劃綱要（2011—2020年）》的通知[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.satcm.gov.cn/fajiansi/zhengcewenjian/2018-03-24/2529.html.,＊＊＊＊＊＊《中醫藥標準化發展規劃（2006—2010年）》[EB/OL].[2018/10/21].http：//www.satcm.gov.cn/guicaisi/gongzuodongtai/2018-03-24/2202.html.，國內各個機構組織積極地開展中醫藥相關指南的制訂工作。但由于我國中醫藥標準化工作起步較晚，盡管目前國內已發表了一些冠心病中西醫結合診療臨床實踐指南，但仍存在許多不足[11-13]。本研究通過系統檢索國內冠心病中西醫結合臨床實踐指南，并使用目前國際統一的衛生保健領域實踐指南報告規范RIGHT（reporting items for practice guidelines in health care）聲明[14,15]對其進行質量評價，為今后冠心病中西醫結合臨床實踐指南研制提供基線參考。

2 資料與方法

2.1 研究對象

本研究以目前國內公開發表的冠心病中西醫結合臨床實踐指南/共識為研究對象。

2.2 檢索方式

采用計算機檢索文獻數據庫與“醫脈通”醫學信息網絡平臺相結合的方式，同時追溯納入文獻的參考文獻進行補充檢索。檢索文獻數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方（WangFang）、維普（VIP），檢索年限為建庫到2018年10月16日國內公開期刊發表的冠心病中西醫結合臨床實踐指南/共識，檢索詞為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“冠心病”、“心絞痛”、“心肌梗死”、“心梗”、“缺血性心臟病”、“冠狀動脈”、“粥樣硬化”、“胸痹”、“胸痛”、“中西醫”、“指南”、“共識”。以CNKI為例，檢索式為：

#1主題=“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”OR“冠心病”OR“心絞痛”OR“心肌梗死”OR“心梗”OR“缺血性心臟病”OR“冠狀動脈”OR“粥樣硬化”OR“胸痹”OR“胸痛”

#2主題=“中西醫”

#3主題=“指南”OR“共識”

#4#1 AND#2 AND#3

2.3 納入與排除標準

納入標準：①國內公開期刊發表的冠心病相關的中西醫結合臨床指南指南/共識或指南制定計劃書；②由國家正規機構制定或頒布。

排除標準：①指南/共識初稿或解讀類文獻；②與冠心病無關的指南；③非中西醫結合診療指南/共識、中成藥臨床應用指南/共識等非中西醫結合類指南。④會議論文及學位論文；⑤無法找到全文的文獻；⑥重復發表的文獻。

2.4 文獻篩選及資料提取

由2名作者獨立篩選指南、提取資料，并交叉核對，遇到分歧，則咨詢第三位作者幫助判斷。使用NoteExpress 3.2軟件進行文獻去重、篩選。去重后，通過閱讀題目及摘要，排除明顯不相關的文獻；其次閱讀全文，排除不相關文獻；最后通過追溯納入文獻的參考文獻進行補充檢索。2名作者根據事先設計好的信息提取表獨立對納入指南進行資料提取，提取信息包括：①指南名稱；②發表時間；③制訂機構；④制訂方法；⑤參考文獻。

2.5 指南/共識評價

①定性分析指南涉及病種、發表年份、制訂機構、制訂方法等因素；②由2名作者獨立使用RIGHT指南報告規范評價納入指南/共識的報告質量。RIGHT標準包括7大領域22個條目分別對指南的基本信息、背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他等方面進行評價[14,15]。2名作者首先進行RIGHT標準的學習和理解，然后針對各個條目進行“是”或“否”的回答，獨立進行指南報告質量的評價后進行核對協商。

表1 納入文獻基本信息表

3 結果

3.1 文獻檢索流程

文獻檢索具體流程見圖1，最終納入文獻9篇[16-24]，其中包括1篇指南計劃書[24]（表1）。

3.2 冠心病中西醫結合臨床實踐指南/共識研制基本情況

我國冠心病中西醫結合臨床實踐指南/共識的發布從2014年開始，至今共發表8部，1部正在制訂中，其中2014年發表2部[16,17]，2015年1部[18]，2017年3部[19-21]，2018年2部[22,23]。5部[16,18,2,3,23]為中西醫結合對冠狀動脈介入術（PCI）或旁路移植術圍手術期（CABG）出現的焦慮抑郁、術后胸痛及心臟康復的診療指南/共識；3部[17,22,24]為心肌梗死的中西醫結合診療或預防指南/共識；1部[19]為動脈粥樣硬化的中西醫結合診療指南/共識。制訂機構主要為中華中醫藥學會、中國中西醫結合學會、中國醫師協會。制訂方法以專家共識法為主，僅有2部[22,24]采用循證指南制訂方法。

3.3 RIGHT指南報告規范評價結果

使用RIGHT指南報告規范對除1部制訂中指南之外的8部已發表指南/共識進行評價，對7大領域、22個條目，共35個具體標準是否報告進行“是”或“否”回答，具體結果見表2。結果顯示納入指南在“基本信息”領域的標題/副標題、術語與縮略語、通訊作者條目，“背景”領域的簡要描述指南衛生問題、指南的總目標和具體目的、目標人群條目上報告較佳，而其他“證據”、“推薦意見”、“評審和質量保證”、“資金資助及利益沖突聲明和管理”和“其他”領域條目信息，絕大多數納入指南均未報告或報告信息不完整。

表2 納入指南RIGHT指南報告規范評價結果

4 討論

4.1 冠心病中西醫結合臨床實踐指南制訂方法及報告規范有待提高

臨床實踐指南是針對特定的臨床情況，系統開發的多組指導意見，幫助醫生和患者針對具體臨床問題做出恰當處理[25,26]。根據制訂方法不同，臨床實踐指南可以分為基于共識的臨床實踐指南和循證臨床實踐指南。后者無論是在指南開發方法科學性還是規范性上均高于前者，目前國際指南制訂組織越來越提倡制訂基于系統綜述的證據及平衡各種利弊因素的循證臨床指南[26,27]。除制訂指南必須有系統綜述的支持外，為確保指南制訂過程的清晰透明，還必須把證據質量和推薦強度區分對待、必須控制利益沖突及指南頒布后的定期及時更新[28]。

通過本研究發現，我國目前在政府大力推廣中醫藥標準化的背景下，冠心病中西醫結合臨床實踐指南的制訂工作取得了積極的進展，可以看到有一批相關指南/共識制訂及發表，尤其是在解決冠心病介入后的心臟康復、微循環障礙、心理疾病等難題上，充分發揮了中醫藥獨特的優勢，與西方醫學優勢互補。然而，除一部正在研制的指南[24]外，僅有1部指南[22]采用了循證臨床實踐指南的制訂方法，其余7部均為專家共識。專家共識類指南在文中參考文獻的數量與循證臨床實踐指南有很大的差別，且在指南中的各項推薦意見上也無法體現出推薦強度及依據的證據的質量。

即使是循證臨床實踐指南，在分析過程中我們發現，其與國外指南[29]＊＊＊＊＊＊＊SIGN 151 Management of Stable Angina[EB/OL].[2018/11/5].https：//www.sign.ac.uk/sign-151-stable-angina.html.仍存在很大的差距，國內循證臨床實踐指南涵蓋內容多、覆蓋面廣，但同時針對性及實用性較差，并不是以臨床問題為導向制訂的，制訂前也未對臨床醫生進行所關心的臨床問題及結局指標進行調查，因此還有待于進一步提高。

在冠心病中西醫結合臨床實踐指南的報告規范方面，通過使用RIGHT標準進行評價，我們發現，目前國內相關指南還有相當大的提升空間。主要體現在以下幾個方面：

4.1.1 指南制訂過程報告不清：①在“證據”、“推薦意見”領域下的“衛生保健問題”、“系統評價”、“評價證據體的質量”、“形成推薦意見的原理和解釋說明”、“從證據到決策”條目上絕大多數均未報告；②在13a條目中，大多數指南未能提供清晰、準確且可實施的推薦意見，例如其中推薦的中藥復方未能提供組成、用法用量等重要信息；③條目15“描述指南制訂工作組的決策過程和方法”上，提到相關信息的指南也僅提供采用的共識方法，而未具體描述達成共識的過程、標準等信息。

4.1.2 缺乏指南評審過程及利益沖突聲明：①納入指南均未提供指南制訂過程中有關“評審和質量保證”領域相關內容，其中“外部評審”和“質量保證”條目均未報告；②“資金資助與利益沖突聲明和管理”領域的“資金來源及作用”條目，大多數指南僅僅報告資金支持的項目而未詳細描述其在指南制訂不同過程中的作用；③“利益沖突的聲明和管理”條目，僅有2部指南[23,26]提供了利益沖突聲明，但內容過于簡略，并未描述如何評價、管理及獲取這些聲明；

4.1.3 與指南應用及更新相關信息報告不足：①納入指南均未提供如何獲取指南的相應附件或相關文件；②納入指南均未描述制訂過程中的局限性及其對推薦意見可能產生的影響；③大多數納入指南也缺乏針對目前實踐與證據之間的差異提出對未來研究提供建議。

4.1.4 即使在報告情況較好的條目上，如“基本信息”、“背景”領域中，納入指南提供的信息也較為簡略，主要體現在：①缺乏對指南具體使用環境的描述；②缺乏對參與指南制訂貢獻者的角色、責任和個人信息的具體描述；③大多數指南缺少推薦意見匯總呈現的執行總結。

4.2 亟需研發具有中醫藥特色的指南制訂方法及工具

本次研究發現，《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[22]雖然為循證實踐指南，但其中的推薦意見僅僅涉及到中成藥的推薦意見后附有相應的臨床研究證據級別與推薦強度分級，而推薦的中藥復方卻未提及。一方面與中藥復方的臨床研究證據多為古籍文獻與專家經驗有關，另一方面也體現出現有的證據質量分級及推薦意見強度分級標準不完全適用于中醫藥指南的制訂。另外，本研究在使用RIGHT標準的過程中，也發現由于中醫藥的獨有的辨證論治及方劑、中成藥、針灸等多種干預措施的特點，現有的RIGHT在某些條目上無法完全體現出中醫藥指南的特色[30]。

據悉，中醫古籍證據級別標準、基于證據體的中醫藥證據分級標準與中醫藥臨床指南/共識中推薦意見強度分級標準等中醫藥指南制訂工具在中國標準化協會立項支持下由中國中醫科學院臨床基礎研究所、北京中醫藥大學、蘭州大學循證醫學中心等團隊合作制訂中。除此之外，中醫藥臨床實踐指南報告規范RIGHT for TCM也由廣州中醫藥大學、蘭州大學循證醫學中心和北京中醫藥大學東直門醫院團隊共同承擔下積極的進行[31]。

目前我國冠心病中西醫結合臨床實踐指南的制訂工作雖然取得了一定的成果，但其制訂方法和報告質量與國際公認的標準還有很大的距離。隨著中醫藥標準化受到越來越多的關注，國內外學者也在積極探索研發中醫藥指南制訂工具及標準，在2016年國務院印發《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030）》中，將“完善中醫藥標準體系”作為未來15年中醫藥中長期發展的保障措施[32]。我們有理由相信，未來在中西醫研究人員的共同努力下，將會制訂出更加科學、規范、實用且具有中醫藥特色的循證臨床實踐指南。