肉芽腫性乳腺炎合并類風濕關節炎1例

陳向紅 賴俊輝 黃清春

1廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2015級碩士研究生（廣州510405）；2廣東省中醫院風濕科（廣州510006）

患者，女，31歲，因“反復左乳腫痛4個月，關節疼痛2個月”于2017年7月18日入院。

現病史：患者2017年3月發現左乳腫物，范圍約5 cm×3 cm，伴疼痛，考慮非哺乳期乳腺炎（NPM），予抗感染、消炎止痛治療后癥狀好轉。2017年5月患者左乳腫痛再次發作，伴表面破潰流膿，予切開排膿合并抗感染治療，癥狀反復，無明顯好轉。2017年6月，患者開始出現四肢多關節腫痛伴晨僵，累及雙手近端指間關節、雙腕關節、左肩關節，雙膝關節，遂于我院風濕科門診就診，查風濕三項：CRP 21.22mg/L，RF247IU/mL，ESR67mm/h，CCP＞200 U/mL，雙手正位片：雙腕關節、雙手近端指間關節滑膜樣改變，符合類風濕關節炎，結合癥狀、檢驗檢查結果，診斷為類風濕關節炎（RA），予免疫抑制、抗炎止痛治療后關節癥狀稍好轉。后患者因左乳腫痛加重，擬“急性乳腺炎”收入院。入院查體：左乳頭稍內陷，左乳外上可及范圍約7 cm×4 cm質韌區，色暗紅，邊界不清，無活動度，上可見2處潰口，分別位于乳暈上方12點、1點位。雙側腋窩淋巴結未捫及腫大；左手第2、3、4、5近端指間關節，右手第3、4近端之間關節，雙腕關節、右手肘關節、雙膝關節疼痛腫脹，晨僵90 min，心肺腹查體正常，神經系統檢查陰性。入院檢查：血常規：白細胞計數：7.84×109/L，血小板計數：362 × 109/L，Hb：132 g/L；CRP：18.89 mg/L；RF：305 IU/mL；ESR：83 mm/h；催乳素：206.4 mIU/L；T淋巴細胞亞群+B淋巴細胞+自然殺傷細胞：CD3-CD19+（%）：19.33%，CD3+CD4+/CD3+CD8+：1.33；結核抗體陰性；細菌培養（分泌物）：陰性；雙乳彩超：左乳低回聲區，考慮乳腺炎并膿腫形成。入院后考慮急性乳腺炎，排除手術禁忌證后行左乳房切開引流術，術后病理提示：乳腺組織呈慢性炎癥改變，乳腺間質炎癥細胞浸潤，導管擴張不明顯，導管周圍纖維化不明顯，可見肉芽腫形成。RA方面，繼續予甲氨蝶呤（12.5 mg qw）免疫抑制，塞來昔布（0.2 g qd）抗炎止痛等治療。患者全身癥狀好轉，出院。出院1個月后電話隨訪，門診復查：CRP 10.3 mg/L；RF 218 IU/mL；ESR 31 mm/h；左乳無明顯腫痛，無滲血流膿，術口愈合良好；四肢關節疼痛腫脹好轉，遺留右手腕關節、左手第2、3近端指間關節疼痛腫脹，晨僵20 min。

討論 本例患者以反復乳腺炎伴關節疼痛為主要臨床表現，臨床上診斷為肉芽腫性乳腺炎（GLM）、RA。乳腺炎方面，患者反復左乳腫痛、破潰、流膿，細菌培養陰性，病理提示GLM，結合患者臨床表現及病理改變，方可診斷。RA方面，根據患者臨床癥狀及檢驗檢查結果，可診斷為RA。GLM合并RA，且發病時間相近，在臨床上較為少見。

目前GLM具體發病機制仍不明確，但是越來越多的研究發現它是一類與自身免疫相關的疾病，與泌乳因素、感染因素、創傷、體內激素水平、口服避孕藥物、種族差異等相關；有研究認為肉芽腫病變是因T淋巴細胞和巨噬細胞的激活引起的非特異性炎癥反應引起的。RA是一種以全身多關節滑膜炎為主要表現的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病。目前RA的確切病因不明確，主要病理環節包括免疫功能失常，關節滑膜細胞聚集，關節軟骨和骨破壞；即使RA的病因和發病機制仍然是一個復雜的問題，但是目前普遍認為T細胞依賴性過程和非T細胞依賴性過程都在疾病的發生和發展中起重要作用。

由此看來，GLM與RA的發病機制似乎有著共同的地方，二者的病理機制中都提到了T淋巴細胞、巨噬細胞的激活引起的炎癥性反應，且二者的疾病發生發展過程中，有著相同的細胞因子參與，如腫瘤壞死因子-α等。由此推測，RA與GLM在疾病活動期有相互影響的關系。治療上，局限性的腫塊和外周型病灶可直接行腫塊或區段切除手術治愈，而在急性期應使用抗生素治療。對于GLM的治療推薦先用激素縮小病灶，然后再手術治療。但對病理學類型診斷明確的難治性GLM患者，可使用免疫抑制劑，推薦使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。巧合的是，MTX是用于治療RA的首選，更稱為治療RA的錨定藥物（anchor drug）。可見，難治性GLM與RA都推薦使用MTX。以上，從GLM、RA的發病機制、治療兩個方面證明二者息息相關。

本例患者以反復乳房腫痛為首發癥狀，后出現四肢關節腫痛，結合臨床癥狀、檢驗檢查結果，診斷為GLM、RA，經手術治療乳腺炎后，在治療RA藥物無改變情況下，關節腫痛情況亦較前明顯好轉。GLM合并RA在臨床上較為少見，二者看似無聯系，其實又相互影響，本例患者亦如此，在乳腺炎得到控制后，關節腫痛明顯好轉。本例患者以乳腺炎癥為首發表現，反復發作，后伴有關節疼痛，容易被誤認為乳腺炎引起的關節痛，于海靜等人曾報道，2例GLM患者經抗生素治療期間出現四肢關節紅、腫、疼痛表現，但本患者查RA相關指標均見異常，后診斷為RA。若診斷過程中因缺少經驗,難以鑒別乳腺炎引起的關節痛與乳腺炎合并免疫性疾病引起的關節痛，致使長時間不明確診斷,不能給予規范化的治療,則會耽誤治療時機。因此，對于乳腺炎合并關節痛患者，應當完善免疫學相關檢查，早期診斷、早日治療原發病，改善患者生存質量。