拔管即刻布地奈德低溫霧化吸入對雙腔氣管導管插管后咽部并發癥的影響

陳琪 鐘雪嬌 胡開紅 蘭淋 楊斌

重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所麻醉科（重慶400030）

咽喉部不適是術后常見并發癥，發生率在14.4%～62.0%，主要表現為咽喉部疼痛，干澀、吞咽困難甚至聲音嘶啞［1］。特別是胸外科雙腔管置入術后，咽喉疼痛等癥狀尤為典型，不僅增加了患者術后躁動發生率，而且影響患者術后早期進食，顯著降低了術后滿意度，影響患者術后康復進程［2］。不僅如此，胸外科手術患者術前長期吸煙者比例高，咽喉部和氣道高反應性，以及氣管黏膜受損情況普遍存在，大大增加了術后咽喉疼痛（postoperative sore throat，POST）的發生率［3］。臨床常采用利多卡因、局部和全身激素使用等方法來處理，效果差異度大。布地奈德混懸液作為理想的霧化吸入藥物，已被證實對改善胸外科雙腔管置入術后患者咽部疼痛與咽喉充血有益，但效果仍待進一步提高［4-6］。與此同時，有研究顯示降低霧化吸入的溫度有助于降低氣道炎癥，改善咽喉部干澀［7］。因此，本研究采用拔管即刻低溫霧化聯合布地奈德，觀察對雙腔氣管導管POST等相關并發癥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該隨機對照雙盲試驗經重慶市腫瘤醫院倫理委員會同意，選擇我院于2017年1-6月行胸外科手術（肺葉切除、肺癌根治、食管癌根治術）的患者作為研究對象，倫理號碼：2017（60）號。入組標準：（1）擬行雙腔氣管導管經口氣管插管全麻；（2）年齡18 ～ 70歲；（3）術前評估ASAⅠ～Ⅲ級，Mallampati＜ 3級；（4）術后拔出雙腔氣管導管后自述出現咽喉疼痛等相關咽喉部并發癥；（5）能根據醫護人員的提問準確回答相應問題。排除標準：（1）糖尿病患者和其他不宜使用激素者；（2）有明確哮喘病史的患者；（3）困難氣道或氣管插管＞2次；（4）術前存在咽部疾病或癥狀的患者；（5）有已存在神經系統疾病或術后出現譫妄、認知功能障礙的患者。總計入組105例，分為C組（常規霧化組）35例，R組（室溫霧化組）35例，L組（控制性低溫霧化組）35例。

1.2 麻醉監測與方法 患者入室后快速建立外周靜脈通路，給予常規監測（心電圖、氧飽和度、無創血壓）。麻醉誘導給予咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.25 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。均使用可視喉鏡行Robertshaw管氣管插管，以提高一次插管成功率、減輕插管的機械性損傷。以術前測量胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內徑值為選擇導管型號的依據，≥17 mm時選擇39Fr、≥ 15 mm時選擇37Fr、≥ 13 mm時選擇35Fr、≥11 mm時選擇32Fr。插管后與搬動體位后使用纖支鏡定位，以確保單肺通氣效果以及盡可能避免由于位置不佳反復調整導管位置造成的機械性損傷，記錄氣管導管調整位置的次數。麻醉維持采用丙泊酚TCI（效應室濃度1.5～2.0 μg/mL），瑞芬太尼（效應室濃度2～3 ng/mL），七氟醚1%～1.5%，根據生命體征和BIS監測，反饋性調節麻醉用藥，使BIS維持在45～55之間。合理調整機械通氣參數使患者呼末二氧化碳維持在34～42 mmHg。術中間斷追加舒芬太尼以及順時阿曲庫銨，維持血流動力學穩定，有必要時使用血管活性藥物。手術結束采用PCA鎮痛，劑量為芬太尼1.0 mg+曲馬多500 mg+鹽酸阿扎司瓊10 mg稀釋到100 mL，1.5～2 mL/h持續泵入，單次給藥劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。所有患者均到麻醉復蘇室進行復蘇與拔管，拔管前由復蘇室責任醫師使用監護儀鼻溫探頭通過鼻孔置入鼻咽部測量溫度，最終入組的患者測量鼻咽溫直到霧化吸入結束，未入組的患者拔管后取出探頭。所有患者均使用一次性探頭保護套，使用后丟棄。患者拔管清醒后由復蘇室責任醫師詢問是否有咽喉疼痛，將有咽喉疼痛及其伴隨癥狀的患者通過密閉信封法分配到3個組。患者以及試驗負責醫師均不清楚分組情況。常規霧化組采用室溫生理鹽水12 mL霧化吸入，室溫霧化組采用室溫生理鹽水10 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL（1 mg），控制性低溫霧化組采用0℃生理鹽水10 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL（1 mg）。氧氣流量均為5 L/min，霧化吸入時間15 min，患者取30°頭高位。

1.3 觀察指標

1.3.1 POST相關癥狀 在拔管后0、1、2、6、24 h進行評估，由同一試驗負責醫師在不清楚試驗分組下進行咽喉疼痛、咽喉干澀、聲嘶以及吞咽困難的評分。每個指標通過4分的量表（0～3）進行評估：0分：沒有相應癥狀；1分：有輕微的癥狀（在被詢問時告知）；2分：有中等程度的癥狀（患者主動敘述）；3分：有嚴重的癥狀（癥狀難以忍受需立即干預）。

1.3.2 咽喉部溫度變化 記錄患者霧化吸入前后的鼻咽溫，觀察霧化吸入對患者咽部溫度的影響，同時記錄氣道激惹等不良反應。

1.3.3 QoR-40量表 由同一試驗負責醫師在不清楚分組的情況下進行術后1 d患者的回訪工作，完成術后康復QoR-40量表評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析，所有計量數據均以均數±標準差表示。POST相關癥狀評分采用重復測量方差分析，組間比較采用SNK分析，咽喉部溫度變化采用秩和檢驗，QoR-40量表評分采用Kruskal-Wallis分析，組間采用Post hoc analysis。

2 結果

2.1 一般資料 3組間年齡、身高、體質量及手術類型、時長差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。3組間氣管導管選擇分布，一次插管成功率以及氣管導管調整次數差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 觀察指標

2.2.1 POST相關評分 在拔管即刻，3組患者的咽喉疼痛、咽喉干澀、聲嘶以及吞咽困難評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。L組在1、2、24 h的咽喉疼痛、咽喉干澀評分顯著低于C組（P＜0.05），在1、6、24 h吞咽困難的評分顯著低于C組（P＜0.05），在1、2 h的咽喉疼痛和吞咽困難評分顯著低于R組（P＜0.05）。R組的各個評價指標評分在1 h及以后的各個時間段均低于C組，但差異無統計學意義（P＞0.05），各組患者間不同時間點聲嘶評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

表2 3組患者氣管導管選擇與調整情況Tab.2 Selection and adjustment of tracheal catheter among three groups

圖1 術后咽喉部相關不適評分（n=35）Fig.1 Score of discomforts related to pharynx and larynx postoperatively

2.2.2 咽喉部溫度變化 L組的溫度變化［（0.49±0.77）℃］顯著大于C組和R組［（0.16±0.62）℃、（0.17±0.60）℃，均P＜0.05）］。3組患者均無氣道激惹等相關不良反應。

2.2.3 QoR-40量表 L組在舒適度、疼痛和總分均顯著高于C組（P＜0.05），R組在疼痛和總分方面高于C組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。L組在總分上顯著高于R組（P＜0.05），見表3。

表3 術后康復（QoR-40）量表評分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

表3 術后康復（QoR-40）量表評分Tab.3 QoR-40 questionnaire scale postoperatively ±s

注：與C組比較，*P＜0.05；與R組比較，#P＜0.05

組別C組R組L組P值舒適度52.04±2.37 52.08±2.35 54.08±1.89a＜0.05情緒40.68±1.14 40.92±1.53 40.88±1.01 0.271身體獨立感20.92±1.03 20.88±1.11 20.88±1.24 0.815被支持感受32.68±1.22 32.38±1.14 32.60±1.38 0.06疼痛30.92±1.55 31.25±1.59 32.48±1.08*＜0.05總分177.24±2.77 177.50±3.62 180.92±2.97*#＜0.05

3 討論

隨著舒適化醫療深入開展，提高患者圍術期舒適度是目前臨床關注的重點。盡管近年來插管技術成熟，但全身麻醉后患者咽喉部不適的比例仍較高，特別是使用雙腔氣管導管時插管與拔管都會造成患者咽喉部及氣管黏膜不可避免的損傷。本研究選擇拔出雙腔氣管導管后出現POST及相關并發癥的105例患者進行霧化吸入，但同期實施雙腔氣管導管插管的手術總量為342臺，咽喉部疼痛的發生率高達30.7%。雙腔氣管導管較單腔管粗、質硬，不僅會厭及氣管損傷大，同時也會對聲門下產生明顯壓迫［6］。咽喉部黏膜神經分布豐富，受到物理擠壓、摩擦等物理刺激可迅速出現水腫、滲出等局部炎癥反應，導致患者咽喉部不適，反復咳嗽，輕則引起患者咽喉部不適及禁食禁飲時間延長，重則可能引起咽喉部出血、呼吸困難等［2］。目前有很多藥理和非藥理的方法被用于預防和治療POST，藥理學方法包括類固醇漱口水和局部麻醉藥涂抹于氣管導管，非藥理方法包括選擇較小號氣管導管，降低氣管套囊壓力，正確的咽喉部吸引方式，霧化吸入等［8-10］。臨床效果差異較大，尤其是對于雙腔管的胸科手術來說效果較差，POST發生率仍然較高，積極的治療就顯得尤為重要。

對于POST來說，術后極早期霧化吸入是一種及時并且有效的措施，不僅可以增加口腔鼻腔及上呼吸道濕化功能，而且有降低局部溫度改善黏膜充血水腫的作用［11-12］。如何進一步提高霧化吸入的效果是研究的熱點，目前主要通過霧化藥物的使用和溫度的調節兩個方面來實現。國外有研究表明冷霧化具有降低氣道炎癥、降低分泌物的黏性、減少咳嗽和咽喉干燥等優點，但溫度需要降到多低能達到最好的效果尚無定論［7］。由于口咽部有生理性加溫作用，本實驗室中使用0℃的霧化溶液顯示也只能降低口咽部溫度約0.4～0.8℃，亦不增加上呼吸道敏感性，而且顯著減少患者咽痛的發生率，也進一步證實冷霧化可以有效減少咽喉部及上呼吸道黏膜組織的炎癥水平。吸入的布地奈德懸液是目前運用最廣泛的吸入性糖皮質激素，霧化后顆粒大小為2～3 μm，是霧化治療最佳顆粒直徑，加之水溶性佳，更容易通過氣道上皮表面黏液層，快速發揮抗炎作用，局部起效，對全身影響小［13-14］。國內有研究［6］表明，術后早期使用布地奈德霧化效果更佳，可明顯減輕咽喉和聲門充血水腫，降低POST的程度。而本研究第一次將冷霧化用于術后PACU，觀察低溫和布地奈德混懸液相結合的早期霧化對咽喉疼痛等相關并發癥的影響，證實0℃生理鹽水混合布地奈德能通過降低霧化吸入的溫度，更加有效地降低咽喉疼痛、干澀以及吞咽困難，但對聲嘶的治療效果不明顯。同時并未因低溫造成氣道激惹等不良反應，說明冷霧化的實施安全可靠。

患者通常在清醒拔管后即刻出現咽喉疼痛等主觀感知，這種不良感受將持續幾個小時甚至幾天時間，嚴重影響患者術后舒適度和滿意度，不利于術后康復［15］。QoR-40是近幾年來國內外評估術后患者康復等相關問題的常用量表，是目前經典的術后康復評估量表，多項臨床實驗中證實有效可靠［16-17］。本研究表明，L組通過降低咽喉疼痛的綜合評分可提高術后QoR-40量表總分。因此，改善患者全麻蘇醒后咽喉部癥狀是提高圍術期安全及舒適度的一個重要環節。

本研究存在幾個局限：（1）試驗樣本量較小，在本試驗中由于霧化溫度的降低所可能帶來的如氣道激惹等不良反應并未觀察到，還需要大樣本的多中心試驗進一步研究。（2）本研究中控制性霧化組使用0℃的生理鹽水，并未探討其他低于室溫的不同溫度是否能達到同樣的效果。

綜上所述，術后雙腔氣管導管拔管即刻布地奈德低溫霧化吸入可有效減少術后咽喉部并發癥，提高患者的舒適度和滿意度，同時提高QoR-40康復量表總分，有助于加速術后康復。

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