經自然腔道取標本技術在腹腔鏡胃腸道手術中的應用進展

卜君 伍曉汀

1成都市第二人民醫院普通外科（成都 610041）;2四川大學華西醫院胃腸外科（成都 610041）

1991年，JACOBS等［1］首次報道了腹腔鏡結直腸切除術，開創了胃腸道疾病微創外科的新時代。在腹腔鏡胃腸道手術中，因取出體積較大的病變組織，需要在腹壁開一較大的切口（一般長約4～5 cm），會出現切口感染、術后疼痛等并發癥，亦存在美容效果不足的遺憾。即使達·芬奇機器人手術系統（da Vinci robotic surgical system）也無法完全解決這個難題。為了消除此不足，使用軟式內鏡經口腔、食管、胃腸、陰道、膀胱等自然腔道進入腹腔、胸腔等各種體腔，進行各種外科手術的自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）應運而生。2005年美國醫學界發表了NOTES技術的白皮書。2007年法國MARESCAUX醫生［2］及其團隊成功為一名30歲的女性膽囊結石患者施行經陰道內鏡膽囊切除術，被公認為世界首例應用于人體成功的NOTES。相較于傳統的開放手術或者腹腔鏡手術，NOTES的主要效益在于沒有體表手術瘢痕，住院時間縮短和疼痛減輕。此后，2008年NOTES被時代雜志評為當年度十大醫學突破之一，2009年獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準，正式進入臨床應用。同年，在中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組的領導下，我國經自然孔道內鏡外科研究小組（簡稱C-NOTES）成立。近年的臨床實踐和研究表明，NOTES目前存在入路選擇、入路的安全建立與閉合、感染規避和特殊手術器械需求等制約因素，使手術變得非常困難，大大增加手術風險，影響其臨床推廣。在這種情況下，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、單孔腹腔鏡手術（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）、經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）等向NOTES過渡的橋梁技術不斷產生。其中，尤其以一般不需要特殊醫療器械，無標本取出瘢痕的NOSES，最為引起人們的重視。

1 NOSES的興起與發展

在確保治療安全性和有效性的前提下，盡可能減少醫源性創傷是所有外科醫生的追求，也是外科學的發展方向。有學者認為，NOTES是微創外科的二次革命，但目前NOTES技術存在的諸多困難，絕大多數其他腹腔病變臟器的切除手術尚未實現真正意義上的NOTES。醫務工作者在進行臨床試行研究的同時，積極開展設備改進和技術創新，期待順利實現微創外科的無瘢痕時代。

1992年美國醫生NEZHAT等［3］報道，在治療16例子宮內膜異位癥浸潤直腸的患者過程中，使用腹腔鏡下切除病變直腸經陰道取出標本并切除吻合。1993年美國醫生FRANKLIN等［4］成功完成了經直腸肛門取出病變結腸的腹腔鏡結腸手術。2000年日本醫生WATANABE等［5］展示了腹腔鏡下利用經肛門內外括約間切除術（intersphincteric resection，ISR）治療7例超低位直腸癌患者，采用了經肛門脫出標本方式并保肛成功。

直至2008年，印度醫生PALANIVELU等［6］總結提出了系統的NOSE概念，將其推薦為向NOTES過渡的橋梁技術。其對于7例患有家族性息肉病合并高位直腸腺癌的女性患者進行了回顧性分析，所有患者均順利完成全腹腔鏡下結直腸切除回腸貯袋肛管吻合術，標本從陰道取出。該研究初步驗證了結直腸標本通過自然腔道陰道取出的可行性，對于NOSE技術的優勢及意義進行了初步總結。

我國早在2004年，朱水根等［7］報道了6例腹腔鏡下直腸癌手術采用經肛門脫出標本并在直視下切除吻合的技術。2008年何力等［8］報道其在2005-2007年間對25例直腸癌或乙狀結腸癌患者的治療過程中，采用經肛門脫出標本的方式，實現了無腹壁輔助切口的腹腔鏡下乙狀結腸癌、直腸癌根治手術。這2篇文章的報道，均契合了NOSE技術的概念和精髓，體現了我國醫療界在微創領域的同步發展勢態。

2008年之后，NOSE技術開始引起全球醫學界的重視，也可稱之為類NOTES，其腹壁瘢痕小微創效果與NOTES相近，該技術的自然腔道選擇部位、試行病種日益擴大，正逐步顯現出其作為NOTES技術過渡橋梁的重要意義［9］。

2 NOSE的優點

我國肝膽外科專家黃志強院士曾表示“偉大的手術切口瘢痕，標志著偉大的外科醫生”。NOSE消除傳統腹腔鏡手術取標本時留下的較大切口瘢痕，降低患者的機體創傷和心理擔憂，其充分利用了傳統腹腔鏡可操作性強的優勢，并回避了NOTES巨大技術難度等劣勢，集成兩者優勢。已有的研究表明［10-14］，僅剩的穿刺口感染率低，切口疝發生率低，無切口種植轉移風險，手術時間無延長，腸功能恢復快，住院時間短，醫療花費無增加甚至減少，會節省醫療費用并提高患者滿意度，向著實現醫療過程中生理、心理聯合微創更進了一步。對患者而言，在現階段，合理應用了NOSE技術的腹腔鏡手術，創傷小、恢復快、節省大量人力物力，無論是社會效益還是經濟效益，都是不可估量的。

3 NOSE技術通道的選擇

除了膽囊、闌尾等較小體積的標本外，由于受限于取出標本的體積大小，目前，臨床上研究比較多的腹腔鏡手術過程中取較大標本的自然腔道主要有陰道、肛門直腸，臍、胃-口腔等部位。對于具體疾病采用哪種腔道取標本最安全、并發癥最少、患者痛苦最小，還缺乏明確規范。

3.1 經陰道取 陰道后穹窿與直腸子宮凹陷緊密相鄰，二者之間僅隔以陰道后壁和一層腹膜，多選擇作為經陰道手術的切開部位。即使除外婦科手術，經陰道途徑取出手術標本的腹腔鏡手術在臨床中也開展較多較早［15-16］，目前技術相對較成熟。2014年JACOBSEN醫生及其團隊［17］報道成功完成利用陰道取出不同標本（膽囊、闌尾和袖狀胃）的腹腔鏡手術，34例患者無腹壁并發癥、無住院時間增加和遠期的陰道相關并發癥，進一步表明經陰道手術入路安全性。2015年KAYAALP等［15］通過Meta分析表明，經陰道取標本的NOSE技術，回避了腹腔鏡右半結腸切除術中常規的標本取出切口，消除了切口感染、切口疝、切口裂開等切口相關并發癥，減少了術后住院時間，降低了術后疼痛的程度和持續時間。總的來說，陰道容易進出及關閉，容易取出較大標本［18］，相對來說并發癥較少，安全性相對較高，其主要缺點在于僅能應用于女性患者，且有可能引起不育，對于生育期、青少年或無性生活女性并不一定適用，存在一定的倫理學風險。

3.2 經直腸肛門取 直腸肛門距離腹腔較短，可以引入較大器械，方便操作，相對易于取出較大標本。經直腸肛門取標本又分為3種情況：（1）進行IRS后經肛門脫出標本的方式：腹腔鏡下利用ISR技術經肛門取出標本的方法對超低位直腸癌患者實施保肛手術治療，利用了腹腔鏡的優勢使手術視野更加清晰，使病灶切除范圍相對較低，對患者產生的創傷較少，術后機體功能恢復較快［6，19］；（2）將標本連同腸管直接外翻脫出的方式：目前主要局限于乙狀結腸和直腸標本經該方式取出，在擴肛充分，系膜游離到位的情況下，將要切除部標本連同遠端腸管直接經直腸肛門內套外翻脫出，直視下切除病變并吻合，避免了腹壁4 cm左右的標本取出切口及其相應并發癥，采用外翻切除吻合技術避免了在相對狹小的盆腔內橫斷直腸，降低了手術難度，縮短了手術時間［20］；（3）將標本納入不同類型標本袋或者肛門鏡等擴張器中經肛門直腸取出的方式：標本體內切除后，將標本納入標本袋或者經肛門鏡等取出，減少了開放性腸道污染腹腔的概率，同時降低了腫瘤細胞脫落種植腹盆腔的概率，更符合腫瘤無瘤化操作原則［21-23］。

綜上，經直腸肛門途徑的NOSE已經在臨床上取得一些進步，體現了經直腸肛門途徑創傷小、并發癥少的優勢，但仍然需要注意的是，直腸肛門內細菌較多，即使取標本前經過沖洗，仍然有污染術區并造成機體感染可能［24］。

3.3 經臍取 臍是胎兒出生后，臍帶脫落后留下的瘢痕。該部沒有皮下脂肪，是腹壁較薄的地方。臍與陰道、肛門等其他自然腔道存在差異，其只是外觀上的自然腔道，并無實質通道。膽囊、闌尾等較小標本的腹腔鏡手術采用經臍取標本的報道相對較多，這里不做贅述。利用臍外觀上的天然孔狀結構，腹腔鏡（傳統腹腔鏡或者LESS）下經臍取出較大手術標本（胃、腸、子宮、脾、腎等），術后還原臍部或者再造臍部，可以取得一定的美容效果［25］。缺點為臍本身直徑較小，一般1～2 cm左右，取出較大標本時往往需要經臍或繞臍切開一較大切口，術后再縫合關閉或者整形再造，美觀程度尚存在不足。

3.4 經胃-口取 口腔-食管-胃屬于相互連接的上消化道。首先，由于腹腔鏡手術基本是全麻下手術，麻醉中的喉罩或者插管影響了經該自然腔道標本的取出；其次，由于胃內容物容易污染腹腔及胃的關閉困難，亦增加了利用該自然腔道取出較大標本的應用。目前利用胃-口途徑的腹腔鏡NOSE相關手術較少，以胃部病變為主，如肥胖、間質瘤、胃癌等［26-28］。

4 NOSE在胃腸外科的應用

目前，NOSE技術已經在外科得到廣泛研究應用，包含膽囊、闌尾、子宮及附件、回腸、結直腸、胃、脾、肝、腎等器官病變。特別是在胃腸道外科領域，腹腔鏡聯合NOSE技術的應用也得到了飛速發展。

在國內外研究中［2-30］，直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸、胃等部位的良惡性病變基本均有涉及，但是腹腔鏡穿刺口有單孔到5孔不等，吻合部位有腹腔內、體外兩種，吻合方式有端端、端側、側側三種，吻合技巧有手工吻合、單吻合器吻合、雙吻合器吻合和三角吻合4種，標本有裸露、保護套保護下取出兩種，經過的自然腔道有直腸肛門、肛門括約肌間、陰道等。眾多研究表明，相對于傳統腹腔鏡手術，使用NOSE技術的腹腔鏡胃腸道手術，手術時間無延長且多有減少，腸瘺、出血等術后并發癥無增多，肛門功能無明顯影響，沒有了腹壁切口相關并發癥（如切口感染、裂開、疝等），術后住院時間無增加且多有縮短，美容效果好，患者滿意度相對更高［31-32］。

但是，需要引起重視的是，對于胃腸道腹腔鏡手術中NOSE技術的應用研究中，前瞻性的隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）較少，大樣本、多中心的研究較少，細化手術具體適應證的研究較少，檢驗手術過程腫瘤細胞種植播散的研究較少，明確腹盆腔細菌污染度的研究較少，辨別肛門功能影響程度的研究較少，評估術后患者美觀滿意度的研究較少，隨訪術后患者生存質量及生存期的研究較少。這些缺陷與不足，正是我們針對NOSE技術需要進一步研究的方向。

5 影響NOSE發展的因素

5.1 相關并發癥 使用NOSE技術的腹腔鏡胃腸道手術仍舊處于發展階段，目前主要存在的并發癥有：自然腔道的損傷、腹盆腔臟器副損傷、腹盆腔的感染、腫瘤手術過程腫瘤細胞的播散轉移、術后吻合口漏或腸漏、經陰道NOSE技術對性功能潛在影響，經肛門直腸NOSE技術對肛門功能影響等。手術的熟練程度、操作的細致程度、取出標本大小的正確評估與否，均可能影響手術副損傷的發生。腹腔感染是NOSE技術常見并發癥，腹腔通常是無菌的，而自然腔道是有菌的，通過自然腔道取標本必然會將微生物帶入腹腔，引起繼發感染。目前理論上，通過陰道途徑最安全，胃壁次之，直腸肛門途徑受糞便因素影響污染概率最大。目前專門針對NOSE技術污染可能性的研究較少，術前充分的腸道準備，術中嚴格的無菌操作，圍手術期抗生素的合理應用，理論上會降低繼發感染的發生率［33］。對于胃腸道惡性腫瘤，手術的無瘤化原則至關重要，特別是標本受到擠壓的取出過程中，更應該使用無菌保護套保護下通過取出，且避免保護套的破損。

5.2 手術熟練度 腹腔鏡手術學習曲線的相關研究表明，手術技巧的熟練度與手術臺次密切相關。相同的腹腔鏡胃腸道手術，由具有不同手術經驗的醫生分別完成，會存在不同手術效果。無論是手術時間長短、術中出血量、術中副損傷發生率、術后腸功能恢復速度、術后腸漏發生率還是NOSE技術的完整應用，均與術者的手術熟練度密切相關。主刀醫生在設備齊全的大型綜合性醫院、接受過正規腹腔鏡手術培訓、已完成腹腔鏡胃腸道手術學習曲線、一定數量的傳統道腹腔鏡胃腸道手術積累量、相對固定的手術團隊組合，是順利完成NOSE技術下腹腔鏡胃腸道手術的有力保證。

5.3 患者接受度 無論是從診療指南的更新還是國內外手術的數量來看，腹腔鏡胃腸道手術正越來越多的被患者所理解接受。但是，不可否認的是，因為醫療花費、文化水平、傳統觀念等因素，限制了部分患者對于胃腸道疾病實施腹腔鏡手術的選擇。結合NOSE技術對于陰道、肛門等通道的使用，更使很多患者放棄該類手術技術的應用。因此，加強腹腔鏡手術優勢的宣傳，規范化NOSE技術的合理應用，是擴大患者接受度的必由之路。

5.4 適應證把控 手術微創化是當今外科發展的趨勢，但是，我們需要明確的是，任何一種手術方式都不可能通用的，其都有具體的適應證和禁忌證。不同的患者，不同的疾病，同一疾病的不同階段，同一患者的不同狀態，都可能影響具體手術方式的選擇。因此，對于合并NOSE技術的腹腔鏡胃腸道手術的應用，一定要遵循循證醫學原則和個體化精準醫療原則，術前經過詳細評估并征得患者及其家屬同意，術中需要再次評估并確證才可繼續實施。對于具體手術適應證的研究，是進一步推進NOSE技術拓展的當務之急。

6 發展與展望

隨著社會經濟水平的快速提升、民眾健康需求的覺醒擴張，人們對生命的理解更為全面，對生活的質量及其過程追求更加完美，健康意識也在逐漸增強。對于疾病，由一般治療向特殊需求轉化，即使面對消化道中發病率較高的結直腸癌，亦不僅要求對其進行有效的治療，還要追求治愈后的舒適度及美觀性，越來越多的患者選擇微創手術。

隨著微創技術的進一步發展，如何從生理微創邁向心理微創，實現腹壁無瘢痕化的手術正成為人們新的追求和目標。現階段NOTES的全面臨床實踐尚存較大困難。作為一項新技術，都有一個從不成熟到逐步成熟的發展過程，理論、技術、設備、器械都要與時俱進，爭議和困難在所難免。將腹腔鏡技術與NOSE技術聯合應用，兩者優勢互補，在微創效果和手術安全之間獲得了良好平衡，在更好的NOTES手術平臺研發成功并投入臨床應用前，不失是一個較好的解決方案。

正如2011年美國NOSCAR發布的第二份白皮書中展望的那樣：NOTES是一個利用軟式內鏡設備從而使手術更加微創且美容效果明顯的手術方式，其廣泛開展和達到完美操作的時間點是未知的，也不是問題的關鍵，重要的是醫生通過嚴格的評估，在正確理論和方法的指導下沿著該技術的發展方向不斷前進。NOSE避免了傳統腹腔鏡手術中相對較大的腹壁取標本切口，大大提高了手術后腹壁美觀效果，進一步降低腹腔鏡結腸切除術對患者造成的生理和心理創傷，減少切口疝、腸粘連和感染等并發癥的發生，促進患者早日康復，使患者的生存質量進一步提高，有利于實現手術治療過程中微創與美容的完美結合。外科醫生們在膽道疾病及婦科疾病NOSE聯合腹腔鏡手術的應用積累，又構建了NOSE技術在腹腔鏡胃腸道手術應用的扎實的應用基礎。因此，將NOSE技術應用于腹腔鏡結直腸癌手術，既迎合了患者需求，可操作性又強，前景十分廣闊。但是聯合NOSE技術的腹腔鏡手術能否替代傳統術式，能否得到廣泛接受和推廣，須遵循循證醫學原則，通過多中心、大樣本RCT，獲得必要的證據，證實其可行性和功效性。筆者于2013年起進行的單中心NOSES相關對照研究，研究了NOSE技術對于患者術區污染及腫瘤種植播散的影響，對比了傳統腹腔鏡手術和NOSE技術下腹腔鏡手術患者恢復和預后的差別，對結直腸腫瘤患者NOSE技術的可行性和安全性進行了深入探討［34］。中國醫師協會NOSES專委會于2017年發表了“結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識”，但將NOSE技術應用于胃腸道外科的腹腔鏡手術，其具體操作步驟還有待于規范，具體適應證還有待于更多的臨床驗證。目前已經有LESS聯合NOSE技術手術、da Vinci機器人聯合NOSE技術手術并取得較好結果的報道［35-36］。未來的研究方向，將是NOSE技術的適用范圍的確定、手術操作的規范化、流程的優化以及相關設備的改進，以期早日實現真正的NOTES，手術后真正的NOSCAR，達到患者生理和心理的雙重滿意。

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