雙源CT主動脈成像在DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術前后評價中的價值

(南陽市第二人民醫院 ，河南 南陽　473000)

正常人體動脈血管由內膜、中膜及外膜3層結構緊密貼合組成，共同承載血液流動，動脈夾層是由于血管受到強烈的血液沖擊導致內膜局部撕裂，形成真、假兩腔導致撕裂樣疼痛的一系列表現。其中最為常見和兇險的是主動脈夾層，主動脈作為人體的主干血管，直接承受心臟跳動的壓力，血流量巨大，若主動脈內膜撕裂后未能及時恰當治療，可導致主動脈破裂，48 h內死亡率可達50%，2周內死亡率高達90%，是臨床研究的一個重點[1]。多層螺旋CT等影像學檢查憑借其快速、正確率高、范圍廣的優勢，被廣泛用于臨床診斷主動脈夾層[2]。近年來隨著醫療技術的發展和進步，外科手術日趨成熟，DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術有機結合了傳統的外科手術和腔內介入手術，是一種新型治療技術，本研究旨在探究源CT主動脈成像技術(CTA)在DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術中的應用價值，具體報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年6月～2017年6月于南陽市第二人民醫院 行DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術治療的136例患者進行回顧性分析，研究目的及方式患者知情，并簽署同意書。其中男35例，女25例，年齡37～77歲，平均(65.08±3.56)歲，發病時間4 h～3 d。本研究入組患者均合并高血壓病史，主要發病表現為胸部疼痛及呼吸困難，29例患者合并腎功能不全。本研究入組患者術前均接受CT胸或胸腹主動脈CTA檢查，63例患者術后復查CTA，其中胸腹主動脈全程檢查23例，其余40例均為胸主動脈成像檢查，71例患者術中有數字減影血管造影(DSA)圖像。

1.2　檢查方法

機器型號：SOMATOM Definition型雙源CT(Siemens公司)，飛利浦Allura Xper FD20。先行定位像掃描，然后進行胸或胸腹主動脈全程平掃。使用旋轉時間0.33s/周的X顯管采集數據，人工智能觸發掃描系統，將興趣區設置在升主動脈根部，當其密度達到100HU的預設值后，延遲6s自動掃描。選擇300mgI/mL優維顯(碘普羅胺注射液，德國 Bayer Vital GmbH公司，注冊證號H20080162)作為對比劑，經雙筒高壓注射器靜脈注射，流率：4 mL/s，總量：80 mL。然后以相同流率注射40 mL生理鹽水。掃描螺距：1.2；管電壓：120 kV；電流350 mA；探測器準直：32 mm×0.6 mm；層面采集厚度：64 mm×0.6 mm；掃描方向：頭足方向；掃描范圍：自患者胸廓入口向中骨盆水平掃描；掃描時間：11 s左右。

1.3　 圖像重建與分析

將掃描所得自動重建數據傳輸至Syngo MMWO VE31A工作站處理原始數據。選擇3位有經驗的醫師共同診斷，觀察主動脈類型、破口數量、位置、累及范圍、附壁血栓及主要分支血管。術后隨訪患者主要觀察其手術支架及人工血管是否移位，血流是否通暢，有無內漏、假腔內血栓機化及主要血管并發癥產生。

2　結果

2.1　術前CTA及DSA診斷結果

136例患者術前均經CTA確診為DeBakey Ⅰ型主動脈夾層，夾層累及升主動脈、降主動脈及部分主動脈弓部分分支血管，77例(56.62%)患者可明顯觀察到破口位置位于升主動脈，37例(27.21%)患者破口位置位于主動脈弓。薄層增強橫斷面圖像及多平面重建圖像可以明顯顯示破口位置及其累及范圍，21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能顯示破口具體位置。19例患者(15.44%)累及頭臂干及左側頸總動脈；17例患者(12.50%)主動脈瓣受累并行主動脈瓣置換術。腹腔動脈除14例患者(10.29%)右腎動脈開口位于假腔外，其余患者開口均位于真腔。

2.2　術后CTA隨訪結果

62例患者(45.59%)術后CTA隨訪發現血管內支架位置、重建主動脈弓及弓部血管情況與術中DSA圖像吻合。25例患者(18.38%)CTA圖像顯示患者左側鎖骨下動脈近端閉塞，但人工血管位置相對正常，管腔通暢，血栓在原假腔血管內形成。12例患者(8.82%)形成內漏。37例患者(27.21%)腹腔主動脈內有假腔殘留，其中25例患者(18.38%)伴胸腔積液或肺不張。

3　討論

利用分叉人造血管和支架系統置換升主動脈，重建主動脈弓，植入降主動脈覆膜支架是目前臨床治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的常用外科手術方式，極大地簡化了傳統外科手術治療方式，節省了手術時間，但其仍具有一定缺陷，如：手術需在“深低溫停循環技術”(將生命代謝在低溫下停止，手術完成后再將患者復蘇)下進行，低溫可能導致患者臟器損傷，術后并發癥多，恢復慢[3，4]。而“雜交手術”通過有機的結合了傳統的外科手術和腔內介入手術，能顯著減輕手術創傷，提高治療效果，是一種治療DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的新型手術方式，但目前國內對其研究報道甚少。此類手術的關鍵在于破口位置的選擇：a)破口位置位于無名動脈開口區附近：升主動脈-左右頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術；b)破口位置位于左頸總動脈開口區附近：升主動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈Y型人造血管旁手術/左-右頸總動脈及左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術；c)破口位置位于左鎖骨下動脈開口區附近：先采用左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管旁路手術，再行腔內隔絕術，若患者右椎動脈及基底動脈環血供代償情況較好，不必重建可直接封閉患者左鎖骨下動脈[5]。術后應重點隨訪觀察患者主動脈重建情況、旁路血管情況、支架位置及假腔機化、腹腔主要動脈情況。

多層螺旋CT技術憑借其掃描速度快、范圍廣的優勢在主動脈病變診斷中具有極大優勢，而雙源CT技術顯著提高了其時間分辨率。對臨床懷疑為DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的患者應進行主動脈全程CTA掃描，明確顯示患者主動脈夾層的累及范圍、分型及分支血管情況。CTA技術可以清晰顯示主動脈內膜撕裂情況，分辨真假腔，為臨床手術方案的制定提供指導作用。但當患者破口位置位于升主動脈時，受大血管搏動影響，導致其破口顯示難度增加，而雙源CT診斷可以有效彌補傳統CT在這方面的不足，更適用于臨床診斷胸主動脈夾層。本組77例(56.62%)患者可明顯觀察到破口位置位于升主動脈，37例(27.21%)患者破口位置位于主動脈弓。21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能顯示破口具體位置。破口位置的顯示以薄層增強橫斷面圖像及多平面重建圖像為佳。術后應用CTA掃描可以有效評價人工血管及手術支架是否移位，有無內漏及其他術后并發癥產生，其中內漏是影響手術療效的主要因素。CTA掃描可以有效檢查術后有無內漏產生，是目前臨床診斷內漏的常用影像學檢查方式。本研究中12例患者(8.82%)術后形成內漏，需進行臨床處理。

綜上所述，雙源CTA技術不僅有助于提高DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的臨床診斷率，還能在DeBakey Ⅰ型主動脈夾層雜交手術前后提供清晰有效的影像學信息，對臨床手術方案的制定具有指導價值。

[參考文獻]

[1]張勇,王惠,梁家立.急性DeBakeyI型主動脈夾層手術治療26例報道[J].重慶醫學,2013,42(31):3810-3812.

[2]李媛媛,王龍,段艷華,等.雙源CT在DeBakeyⅠ型主動脈夾層瓣膜置換術后抗凝對殘余管腔重塑效果中的診斷應用[J].醫學影像學雜志,2017,27(1):56-59.

[3]Jiang W,Wang Z,Hu Z,et al.Highly Expressed S100A12 in Aortic Wall of Patients with DeBakey Type I Aortic Dissection could be a Promising Marker to Predict Perioperative Complications[J].Annals of Vascular Surgery,2014,28(6):1556-1562.

[4]肖蒼松,高長青,吳揚,等.急性DeBakey Ⅰ型主動脈夾層的弓部手術及近中期結果[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(5):293-295.

[5]Shalhub S,Lemaire S A,Eagle K A,et al.PC006. Fate of the Descending Thoracic Aorta after DeBakey Type I Aortic Dissection in Patients with Genetically Triggered Thoracic Aortic Disease[J].Journal of Vascular Surgery,2016,63(6):154S-154S.