腦側(cè)枝循環(huán)在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)中的應(yīng)用

周志國1,朱青峰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原　030001；2.解放軍264醫(yī)院，山西 太原　030001)

腦卒中是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的主要病因之一，根據(jù)中國卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國卒中流行報(bào)告(2015)》顯示，每年約130萬人死于腦血管疾病，而且45歲以下患者占新發(fā)卒中的12%，在所有卒中中，急性缺血性卒中( acute ischemic stroke，AIS) 約占70%～80%[1]，其發(fā)病機(jī)制多為大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞或心源性栓塞導(dǎo)致腦供血?jiǎng)用}急性閉塞，繼而缺血組織激發(fā)去極化、炎癥反應(yīng)、凋亡等一系列不可逆得病理生理反應(yīng)。因此，在神經(jīng)細(xì)胞損傷達(dá)到不可逆之前，迅速、安全地使閉塞血管再通、重建血流，是治療缺血性卒中的主要目的。

AIS的治療時(shí)間窗非常短暫，目前唯一證實(shí)有效的治療是盡快使復(fù)閉得塞血管復(fù)流。目前針對(duì)AIS血管再通的主要治療措施有：時(shí)間窗(3.5h)內(nèi)靜脈溶栓[2]；動(dòng)脈溶栓、碎栓及接觸性溶栓[3]；機(jī)械取栓[4]。2015年3月13日，美國神經(jīng)介入?yún)f(xié)會(huì)指南更新，將6 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的患者的支架機(jī)械取栓治療，作為Ⅰ類證據(jù)、A級(jí)推薦。從此，AIS的介入治療將邁入一個(gè)新的時(shí)代。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，AIS機(jī)械取栓后臨床預(yù)后較好的患者，大都滿足一下三個(gè)條件：一是顱內(nèi)大血管閉塞，二是核心梗死灶較小，三是側(cè)枝循環(huán)好[5]。良好的側(cè)枝循環(huán)可以縮小缺血性卒中最終的梗死體積，改善患者的臨床結(jié)局及預(yù)后。目前，越來越多的研究顯示,良好的腦側(cè)枝循環(huán)評(píng)估將有助于預(yù)測(cè)卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、血管內(nèi)治療的效果和出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率[6]。側(cè)枝循環(huán)的研究已經(jīng)成為AIS治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問題。本文就腦側(cè)枝循環(huán)的概念、側(cè)枝循環(huán)的分級(jí)、側(cè)枝循環(huán)評(píng)估方法、側(cè)枝循環(huán)對(duì)AIS介入的指導(dǎo)綜述如下。

1　腦側(cè)枝循環(huán)

1.1　側(cè)枝循環(huán)概念

側(cè)枝循環(huán)：人體在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，血管之間可形成血管吻合，以適應(yīng)生理需要，具有調(diào)節(jié)血流的作用。病理情況下，某一動(dòng)脈主干發(fā)生閉塞時(shí)，吻合血管可將血流送至閉塞血管原供血區(qū)域，使之得到有效血供應(yīng)而不發(fā)生缺血壞死，這種通過吻合重新建立的血管網(wǎng)稱為側(cè)枝循環(huán)。腦側(cè)枝循環(huán)是指當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)外潛在或新生的吻合血管可以發(fā)生代償作用，血流可以通過側(cè)枝或新生的血管吻合到達(dá)缺血區(qū)域[7]。腦側(cè)枝循環(huán)主要分為原發(fā)性側(cè)枝循環(huán)和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)，前者主要是Willis環(huán)，后者主要是其他異常的顱內(nèi)外血管吻合，比如頸外動(dòng)脈與眼動(dòng)脈的異常吻合、腦軟腦膜支吻合等。

1.2　腦側(cè)枝循環(huán)的分級(jí)

腦側(cè)枝循環(huán)分3級(jí)：一級(jí)：Willis環(huán)；二級(jí)：軟腦膜側(cè)支、眼動(dòng)脈側(cè)支；三級(jí)側(cè)支：新生血管。

1.2.1一級(jí)側(cè)枝循環(huán)代償Willis環(huán)是由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈借前后交通動(dòng)脈連接而成。是顱內(nèi)前循環(huán)(頸動(dòng)脈系統(tǒng))和后循環(huán)(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))最重要的側(cè)枝循環(huán)途徑，使左右大腦半球和小腦、腦干的血流互相溝通。正常生理情況下, Willis環(huán)并不開放，病理狀態(tài)下，一旦一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或狹窄大于70%，導(dǎo)致腦灌注壓下降時(shí)，前后交通動(dòng)脈可能開放，向病變血管供血區(qū)提供代償血流，避免或降低神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死。Willis環(huán)是調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球血液重要結(jié)構(gòu)，它是一側(cè)大腦半球供血?jiǎng)用}重度狹窄或閉塞后最主要代償途徑[8],也稱之為初級(jí)側(cè)枝代償。但Willis環(huán)變異較多，完整者約50%，約有25～30%的患者表現(xiàn)為胚胎型大腦后動(dòng)脈，不能完成前、后循環(huán)之間的良好代償作用[9]。目前核磁共振血管成像、CT血管成像，經(jīng)顱多普勒、血管造影等檢查手段可以明確一級(jí)側(cè)枝循環(huán)代償情況。

1.2.2二級(jí)側(cè)枝循環(huán)代償主要包括眼動(dòng)脈和一系列軟腦膜側(cè)枝[10]。一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，如果Willis環(huán)不能正常開放代償，眼動(dòng)脈可能是重要的二級(jí)側(cè)枝代償通路，比如頸內(nèi)動(dòng)脈在眼動(dòng)脈近端閉塞或嚴(yán)重狹窄，頸外動(dòng)脈血流就會(huì)經(jīng)眼動(dòng)脈逆流向同側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈等供血進(jìn)行代償。另外，腦動(dòng)脈也可以通過許多血管分支吻合建立側(cè)枝網(wǎng)絡(luò)(軟膜吻合)，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的一支血管閉塞時(shí)，其它吻合的血管網(wǎng)絡(luò)可以起到重要的代償作用。其中最主要的吻合主要有： 大腦前動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈軟膜支吻合、大腦后動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈軟膜支吻合、小腦后下動(dòng)脈-腦膜中動(dòng)脈吻合[6]。軟膜支代償好的AIS患者，核心梗死灶較小，缺血性半暗帶體積較大，閉塞血管再通后臨床效果相對(duì)較好。

1.2.3三級(jí)側(cè)枝循環(huán)代償主要指新生血管，包括動(dòng)脈生長(zhǎng)和血管發(fā)生[6]。動(dòng)脈生長(zhǎng)指原有的側(cè)枝小血管平滑肌細(xì)胞增殖使血管管腔擴(kuò)大，使缺血部位供血增加。二血管發(fā)生是指腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，產(chǎn)生大量的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)核心部位的毛細(xì)血管增殖、遷移和形成管腔。是指通過血管發(fā)生和血管生成產(chǎn)生的新生供血。屬于次級(jí)代償。Eei等[11]研究發(fā)現(xiàn)，大鼠大腦中動(dòng)脈閉塞30 d之后，側(cè)枝動(dòng)脈血管的內(nèi)徑擴(kuò)大2倍，而且長(zhǎng)度增加，同時(shí)可以看到大量的新生血管。

1.3　影響側(cè)枝循環(huán)的因素

腦組織側(cè)枝循環(huán)形成及有效代償能力因人而異，一級(jí)側(cè)枝循環(huán)和二級(jí)側(cè)枝循環(huán)在不同人群中差異較大，有的Willis環(huán)完整且血管管徑較粗，有的則存在變異，不僅由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈借前后交通動(dòng)脈連接而成的Willis結(jié)構(gòu)不完整，而且血管纖細(xì)。而Willis環(huán)結(jié)構(gòu)的完整和管徑側(cè)粗細(xì)是影響側(cè)枝循環(huán)代償能力的主要因素。另外，Orosz等[12]研究認(rèn)為，前、后交通動(dòng)脈血管末端壓力梯度大小也是影響側(cè)枝循環(huán)代償能力的因素之一。

三級(jí)側(cè)枝循環(huán)的建立與一些病理因素有關(guān)。Yoo等[13]研究提示，動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，顱內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，腦細(xì)胞缺氧和血管剪切力改變，使內(nèi)皮細(xì)胞活化、遷移增殖、直至新的基底膜形成，隨后內(nèi)皮細(xì)胞開始遷移、粘附和再連接，最終形成管腔樣血管樣結(jié)構(gòu)[14]。另外，一些基礎(chǔ)研究結(jié)果提示，內(nèi)源性促血管形成因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成素、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、NO、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、促紅細(xì)胞生成素等也能夠促進(jìn)血管再生，促進(jìn)三級(jí)側(cè)枝循環(huán)的形成。而一些基礎(chǔ)疾病，諸如高血壓、高血脂及糖尿病可能減少側(cè)枝循環(huán)的形成。

1.4　腦側(cè)枝循環(huán)的評(píng)定指標(biāo)

1.4.1腦側(cè)枝循環(huán)的評(píng)價(jià)工具目前側(cè)枝循環(huán)檢測(cè)手段包括經(jīng)顱多普勒、磁共振血管成像(MR angiography,MRA)、螺旋CT血管成像(CT angiography，CTA)、磁共振靜脈血管成像、CT灌注成像等多種方法。另外，急性AIS患者頭顱CT平掃的ASPECT評(píng)分也可間接地反應(yīng)側(cè)枝循環(huán)的多寡。當(dāng)然，目前臨床仍視DSA為診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4.1.1經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)TCD可以通過檢測(cè)顱底動(dòng)脈血流方向、速度、頻譜形態(tài)等反應(yīng)腦側(cè)枝循環(huán)的情況。比如，如果病變同側(cè)大腦前動(dòng)脈出現(xiàn)逆向血流，病變對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈血流方向正常，血流速度明顯增加，則提示前交通動(dòng)脈是開放的。壓迫病變對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈，病變側(cè)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)明顯降低，提示后交通動(dòng)脈側(cè)枝開放。如果患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞，TCD提示患側(cè)眼動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)時(shí)，提示患側(cè)頸外-顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的二級(jí)側(cè)枝循環(huán)是開放[6]。研究結(jié)果提示，TCD對(duì)腦側(cè)枝循環(huán)有一定的幫助，但尚不能完整、客觀地評(píng)價(jià)腦側(cè)枝循環(huán)情況[15]。Sloan等[16]報(bào)道，經(jīng)顱彩色雙能超聲，能夠顯示顱內(nèi)靜脈和小動(dòng)脈分支，和傳統(tǒng)的TCD比較，在觀察血管的結(jié)構(gòu)方面更加準(zhǔn)確。但總的來說，TCD的優(yōu)勢(shì)是無創(chuàng)、快捷、簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是受超聲穿透力和操作者技術(shù)水平的限制，有一定的假陽性或假陰性。

1.4.1.2磁共振成像腦血管閉塞后軟膜側(cè)枝循環(huán)形成MRA和MRI液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)上呈現(xiàn)為高信號(hào)血管征[17], 磁共振血管成像，可以直觀地觀察Wlills環(huán)是否完整,但是基于MRA成像原理是利用血液中的質(zhì)子泵，讓周圍組織與血管形成對(duì)比，不需要使用造影劑，所以容易產(chǎn)生偽影，有時(shí)不能真實(shí)反映側(cè)枝循環(huán)情況。PWI提示血流降低區(qū)域，DWI提示核心梗死區(qū)域，PWI/DWI錯(cuò)配區(qū)域，為缺血半暗帶區(qū)域，缺血半暗帶的大小，提示側(cè)枝循環(huán)情況，缺血半暗帶越大，提示側(cè)枝循環(huán)越好，反之亦然。

1.4.1.3計(jì)算機(jī)斷層掃描計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)是無創(chuàng)性的評(píng)估技術(shù)，能夠顯示頸動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦血管三維結(jié)構(gòu)，同時(shí)可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)Willis情況，對(duì)一級(jí)側(cè)枝循環(huán)評(píng)價(jià)具有較高的準(zhǔn)確性。具有掃描速度快，穩(wěn)定性好，在評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)完整性和軟腦膜側(cè)支結(jié)構(gòu)方面具有重要的臨床參考價(jià)值,是急性AIS患者評(píng)價(jià)血管結(jié)構(gòu)的重要評(píng)價(jià)手段。但是CTA不能提供豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，在側(cè)枝循環(huán)評(píng)估方面有一定局限性。而CT灌注成像(CTP)，可對(duì)大腦血流灌注情況進(jìn)行快速的定量和定性評(píng)估， CTP不僅能反映腦側(cè)支循環(huán)、梗死核心區(qū)以及缺血半暗帶的相關(guān)信息[18]，而且能夠提示三級(jí)側(cè)支循環(huán)相關(guān)信息。一般認(rèn)為缺血半暗帶區(qū)域CBF下降、CBV正常或升高和MTT升高，而核心梗死區(qū)則呈現(xiàn)CBF和CBV的同時(shí)下降以及MTT的升高[19]。CTP結(jié)合CTA能夠全面的評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)情況。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分( Alberta StrOke Program Early CT Score，ASPECTS),2000年由Barbe等[20]提出，它是急性前循環(huán)卒中的標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)系統(tǒng)，是評(píng)價(jià)缺血性卒中早期缺血改變的一種簡(jiǎn)單、可靠和系統(tǒng)的方法，可對(duì)缺血性病變快速進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)。顱內(nèi)大血管閉塞后，ASPECT評(píng)分越高，說明側(cè)枝循環(huán)越好。我國急性腦梗死機(jī)械取栓指南推薦將ASPECTS≥6分作為進(jìn)行血管內(nèi)治療的標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.4.1.4《數(shù)字減影全腦血管造影》數(shù)字減影全腦血管造影(Ditai subtract angiography,DSA)是檢查腦血管的最有效方法之一，其圖像逼真、清晰、直觀，不僅能夠準(zhǔn)確觀察Willis環(huán)結(jié)構(gòu)是否完整、血管管徑粗細(xì)，而且還能夠明確顯示血流方向。能偶對(duì)對(duì)前、后交通動(dòng)脈有無開放、開放程度以及代償范圍、代償程度等作出迅速判斷。尤其是不但能明確主要大血管的通暢情況，還可直接觀察毛細(xì)血管的充盈速度，軟腦支代償情況。也就是說，DSA不僅能夠反映一級(jí)側(cè)枝循環(huán)情況，而且能夠準(zhǔn)確地顯示二級(jí)、三級(jí)側(cè)枝循環(huán)情況。

目前認(rèn)為DSA檢查評(píng)估側(cè)枝循環(huán)，其真實(shí)性優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[21]，如超聲、經(jīng)顱多普勒、MRA、CTA、MRV、CTP等多種方法。缺點(diǎn)是由于其為有創(chuàng)性檢查，限制了DSA技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。但其作為AIS取栓術(shù)的首要步驟，決定了其在側(cè)枝循環(huán)評(píng)估中的首要地位。

美國介入與治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和介入放射學(xué)學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)價(jià)委員會(huì)(ASITN/SIR)基于DSA的側(cè)枝代償分級(jí)將側(cè)枝循環(huán)制定了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無可見的側(cè)枝血流；1級(jí)：部分側(cè)枝血流緩慢到達(dá)缺血區(qū)周邊區(qū)域；2級(jí)：部分側(cè)枝血流快速到達(dá)缺血區(qū)周邊和部分缺血區(qū)；3級(jí)：靜脈期可見緩慢但完全的側(cè)支血流分布到缺血區(qū)；4級(jí)：快速完全的側(cè)枝血流分布到整個(gè)缺血區(qū)域。

2　腦側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦血管病的關(guān)系

缺血性腦血管病與腦側(cè)枝循環(huán)有著極為密切的關(guān)系。缺血性腦血管病既可以是腦血管在狹窄基礎(chǔ)緩慢閉塞，也可以是栓子突然脫落導(dǎo)致血管急性閉塞。如果AIS發(fā)病急驟、顱內(nèi)大血管突然閉塞，側(cè)枝循環(huán)不能及時(shí)有效的代償，則腦功能損傷嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙程度就較重。如果是顱內(nèi)大血管在動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)膜增厚、狹窄的基礎(chǔ)上慢性閉塞，則二三級(jí)的側(cè)枝循環(huán)代償可以逐漸建立，患者大多數(shù)沒有臨床癥狀， CT 掃描僅顯示正常或有小的梗死。

3　側(cè)枝循環(huán)對(duì)AIS急診取栓術(shù)的指導(dǎo)

過去在急性腦梗死診治中比較重視病因和發(fā)病機(jī)制的判斷，但很少將其與腦側(cè)枝循環(huán)結(jié)合起來進(jìn)行綜合評(píng)估。側(cè)支循環(huán)不僅影響溶栓及血管治療的臨床結(jié)局，也是AIS機(jī)械取栓技術(shù)術(shù)前評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。Bang等[22]研究提示，DSA顯示的側(cè)支循環(huán)的程度可幫助進(jìn)行血管內(nèi)治療決策。在222例接受血管內(nèi)治療[包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓和(或)機(jī)械取栓]的急性腦缺血患者中，治療前側(cè)支循環(huán)非常好、較好、較差[神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)(ASITN/SIR)側(cè)枝血流分級(jí)評(píng)分分別為4分，2～3分，0～1分]的患者中，血管再通率分別為41.5%、25.2%和14.1%。血管再通后側(cè)支循環(huán)較差的患者更容易發(fā)生大面積腦梗死。也就是說，腦側(cè)枝循環(huán)不僅是術(shù)前評(píng)估的重要因素，也是臨床預(yù)后的重要因子。目前AIS機(jī)械取栓術(shù)前評(píng)價(jià)，有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，前循環(huán)指南推薦的時(shí)間是6h內(nèi)，后循環(huán)時(shí)間窗是24 h內(nèi)。而且大都滿足三個(gè)條件：一是顱內(nèi)大血管閉塞，二是核心梗死灶較小，三是側(cè)枝循環(huán)好[4]。大血管閉塞和核心梗死灶大小，通過普通的CT、CTA就可以明確，唯獨(dú)對(duì)側(cè)枝循環(huán)的評(píng)估較復(fù)雜。如果能夠應(yīng)用多模影像評(píng)估對(duì)患者的側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行良好全面的評(píng)價(jià)，對(duì)于側(cè)枝循環(huán)很好的患者可以不拘泥于時(shí)間窗的限制，在多模全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化的治療方案，朱青峰等[23]對(duì)一些超時(shí)間窗的大血管閉塞患者在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用機(jī)械取栓治療取得了較好的臨床效果。

4　側(cè)枝循環(huán)對(duì)AIS機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后的關(guān)系

對(duì)AIS患者進(jìn)行介入干預(yù)血管再通治療的研究提示，應(yīng)用mTICI 分級(jí)方法明顯優(yōu)于TIMI 分級(jí)[24]。而且推薦mTICI2b 級(jí)及3級(jí)作為血管完全再通的標(biāo)準(zhǔn)(mTICI 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無灌注；1級(jí)：僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注；2a級(jí)：前向血流部分灌注小于下游缺血區(qū)的一半；2b級(jí)：前向血流部分灌注大于下游缺血區(qū)的一半；3級(jí)：前向血流完全灌注下游缺血區(qū))。對(duì)于側(cè)枝循環(huán)較好的AIS患者，血管再通良好的患者，圍手術(shù)期發(fā)生過度灌注水腫、出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，反之側(cè)枝循環(huán)不良的患者，即使術(shù)后血管再通很好，則發(fā)生過度灌注水腫，甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床預(yù)后不一定好。

5　展望

側(cè)枝循環(huán)與缺血性腦卒中發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后關(guān)系密切。只有對(duì)腦的各級(jí)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行全面評(píng)估，才能不住臨床醫(yī)生針對(duì)不同患者選擇個(gè)體化的介入干預(yù)方案，同時(shí)對(duì)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、患者獲益程度、臨床結(jié)果進(jìn)行有效預(yù)測(cè)和評(píng)估等。隨著側(cè)枝循環(huán)的客觀全面的評(píng)估，機(jī)械取栓的時(shí)間窗的概念可能面臨挑戰(zhàn)。目前側(cè)枝循環(huán)的評(píng)估手段多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上要根據(jù)醫(yī)院硬件、給水水平采取多模式影像評(píng)估，力求快捷、準(zhǔn)確對(duì)患者側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評(píng)估。

另外，一級(jí)側(cè)枝代償為先天生成，目前無法干預(yù)，只能判斷其血管再通后風(fēng)險(xiǎn)能力發(fā)生過度灌注的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不能進(jìn)行取栓手術(shù)或手術(shù)失敗的患者，進(jìn)一步探討如何促進(jìn)二級(jí)、三級(jí)側(cè)支循環(huán)的開放，提高代償能力，是下一步臨床研究方向。有研究證實(shí)軟腦膜側(cè)枝循環(huán)是急性腦血管閉塞時(shí)的主要代償血管[25]。另外，對(duì)于一些側(cè)枝循環(huán)不良，再通后出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者，是否采取預(yù)見性去骨瓣減壓，緩解顱內(nèi)壓，同時(shí)促進(jìn)顳肌與軟腦膜之間建立血管吻合，促進(jìn)三級(jí)側(cè)枝循環(huán)形成等措施值得思考。總之，腦側(cè)枝循環(huán)與AIS分發(fā)生、發(fā)展、診治療方法的選擇、臨床預(yù)后的好壞關(guān)系密切。如何客觀評(píng)估腦側(cè)枝循環(huán)以及如何刺激側(cè)枝循環(huán)的形成，是缺血性腦血管病研究的方向。

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