針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復治療慢性格林-巴利綜合征1例

劉軍兵，任勝洪，陳 蓉，伉 奕

（重慶市九龍坡中醫(yī)院腦病科，重慶 400080）

慢性格林一巴利綜合征（Chronic Guillain -Barre）又名為慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）是免疫介導的炎性脫髓鞘性疾病，呈慢性進展或復發(fā)性病程。起病隱匿，病前少見前驅感染，起病緩慢并逐步進展［1］。病變主要表現(xiàn)是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘，多累及脊神經(jīng)及其神經(jīng)根。該病的臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體無力，并伴有深、淺感覺的異常，多數(shù)呈對稱性，或出現(xiàn)肌萎縮，其以四肢痿弱無力為主癥。2017年9月我科收治1例慢性格林一巴利綜合征患者，用董氏奇穴聯(lián)合現(xiàn)代康復治療取得滿意療效，介紹如下。

病案：許某，女，19歲，因“四肢無力、麻木5個月”就診。入院前5個月，開始出現(xiàn)提重物后雙上臂及頸部無力感，伴酸脹感，雙手指遠端麻木感，表現(xiàn)對稱性、癥狀持續(xù)，逐漸出現(xiàn)雙下肢麻木感，伴行走后乏力感，右側下肢行走拖沓，右側足背抬起受限等。未經(jīng)相關正規(guī)治療，相繼出現(xiàn)雙上肢無力，持物及開門等日常動作困難，雙下肢無力加重，蹲下時不能自行站起，需外力攙扶，癥狀呈進行性加重，伴行走時不穩(wěn)、搖晃，多次跌倒，無明顯頭昏、頭痛、吞咽困難、呼吸困難、意識障礙及大小便失禁等癥。求治重慶某大醫(yī)院，頭顱MRI未見明顯異常，腰椎及頸椎MRI提示輕度椎間盤突出。肌電圖提示：①雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)運動傳導速度均減慢，雙側脛腓神經(jīng)運動傳導未出波；②左側尺神經(jīng)感覺傳導速度減慢；右側尺神經(jīng)、雙側正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)均未出波；③雙上肢F波均未出波；提示四肢周圍神經(jīng)明顯損害，根干、末梢均可見。肌電圖提示雙側腓腸肌神經(jīng)源性損害。外院腦脊液檢查提示蛋白6.42g/L，細胞總數(shù)8×106/L，寡克隆帶陰性。診斷為“慢性格林-巴利綜合征”。經(jīng)服潑尼松 60mg、qd等，治療1個月，效果甚微，后輾轉各處接受治療，但病情未見明顯好轉。查神清，吐詞清晰，顱神經(jīng)查體陰性，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，集合反射存在。雙側上肢大魚際肌及第1骨間肌呈對稱性萎縮，雙上肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅲ級，遠端肌肉可見震顫；雙下肢近端肌力Ⅲ級，遠端背屈肌力Ⅱ級，跖屈肌力Ⅱ級；四肢肌張力減退，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均消失。下肢深感覺正常，雙側痛覺正常對等，雙側病理征陰性?？淘\：患者四肢麻木、無力，暫不能行走，不腫，無痛，舌質紫暗，苔薄白，脈澀。二便調。中醫(yī)診斷為痿證，瘀阻脈絡、脾胃氣虛。西醫(yī)診斷為慢性格林一巴利綜合征。治以健脾益氣，疏經(jīng)通絡，活血通脈。予針灸聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練治療。①針灸：用董氏奇穴配合醒腦開竅療法針刺治療。取水溝、極泉、內關、合谷、委中、三陰交采取醒腦開竅針刺法［2］。合谷、極泉、委中、三陰交施提插至肢體抽動后出針。水溝向鼻中隔方向斜刺，用雀啄手法，至眼球濕潤為度。董氏奇穴取雙側云白穴、雙側曲陵穴、雙側靈骨穴、雙側大白穴、雙側通腎穴、雙側通胃穴、雙側駟馬一穴、雙側下三皇、雙側三重穴、雙側側下三里、雙側火主穴，皆施平補平瀉手法，其中下三皇、三重穴采取倒馬針法［3］，接電針，以患者能耐受的最大量為度，予斷續(xù)波刺激。留針30 min，日行1次，10天為一療程。②現(xiàn)代康復訓練方法。采取本體感神經(jīng)肌肉促進技術（PNF）、運動再學習法，同時采用低頻脈沖電刺激、中藥離子透入治療。運動療法主要進行肌力、耐力與全身關節(jié)活動度訓練、站立行走訓練以及步態(tài)訓練。作業(yè)療法根據(jù)病情選擇如扭螺絲、撿木釘、沙袋、平衡棒等項目。在訓練時多鼓勵患者，讓其消除恐懼，對訓練有信心，積極配合治療，促進患者早日康復。每種方法訓練30 min，每天訓練強度不超過2h。入院第1周四肢無力癥狀開始好轉，雙上肢近端肌力Ⅳ-級，遠端肌力Ⅲ級，雙下肢近端肌力Ⅳ-級，遠端肌力Ⅲ級。繼續(xù)相同治療方案，入院第2周時可攙扶站立行走，后逐漸激素藥物治療逐漸減量，肢體功能鍛煉進展至步行及生活能力鍛煉，癥狀明顯改善，四肢肌力近端及遠端均達到Ⅳ級以上，雙側腓腸肌肌容積較前增大，下肢遠端感覺異常有所好轉?；颊咦杂X下肢力量增強，可獨立行走，生活能夠自理3周后出院。囑出院后加強營養(yǎng)，適當運動避免感冒感染，保持心情愉快。

討論：慢性格林-巴利綜合征屬中醫(yī)“痿證”范疇。主要病機為肺熱葉焦。歷代醫(yī)家多以“治痿獨取陽明”為治療大綱。如《靈樞·根節(jié)》謂：“陽明為闔，……闔折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明?！薄杜R證指南醫(yī)案·痿》謂：“陽明為宗筋之長，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機關，此不能步履，痿弱筋縮之證作矣?！薄夺樉拇笕分^：“手足麻痹， 不知痛癢， 取足臨泣、太沖、曲池、大陵、合谷、三里、中渚”；《神應經(jīng)》謂：“足麻痹， 取環(huán)跳、陰陵泉、陽陵泉、陽輔、太溪、至陰?！?《針灸甲乙經(jīng)·熱在五臟發(fā)痿》謂：“足緩不收， 痿不能行， 不能言語， 手足痿不能行， 地倉主之。痿不相知， 太白主之，痿厥身體不仁，手足偏小， 先取京骨， 后取中封、絕骨，皆瀉之， 痿厥寒足， 脘不收僻， 坐不能起， 髀樞腳痛， 丘墟主之。虛則痿， 坐不能起；實則厥， 脛熱時痛， 身體不仁， 手足偏小， 善嚙頰， 光明主之”。選取多氣多血的手足陽明經(jīng)脈，采取醒腦開竅針刺法聯(lián)合電針療法，電刺激可提高組織的興奮性，且可保持肌纖維收縮和舒張?zhí)匦?，防止肌肉萎縮、促進局部血液循環(huán)［4］。黎舒敏等［5］認為采取醒腦開竅針刺法治療慢性格林-巴利綜合征可明顯改善癥狀，促進患者康復?！暗柜R針法”用針重在遠道用穴，與病變部位遙相呼應，多穴同時進針加強了針刺作用的循經(jīng)效應，強調其遠治效應［6］。相關研究表明，董氏奇穴倒馬針刺法具有改善腦血管循環(huán)和血液流變學指標、抑制炎癥反應、清除自由基等多種作用［7］。

現(xiàn)代康復訓練可通過早期的肢體功能訓練最大限度地恢復自主生活能力，減少殘疾程度［8］?；謴推谶M行起坐、步行的步態(tài)訓練等功能的鍛煉，從而改善患側肢體的功能恢復，降低致殘率，提高生活質量。通過運動再學習聯(lián)合作業(yè)療法，進一步促進運動功能恢復。運動再學習法將運動學習和有意義的、重復、密集的練習作為訓練的關鍵因素，以達到固有的或補償性的運動功能恢復［9］。Langhammer等［10］發(fā)現(xiàn)，運動再學習療法對運動功能恢復效果優(yōu)于Bobath技術。強制性運動療法能顯著提高上肢功能。邸葉青等［11］研究顯示，早期介入作業(yè)療法對上肢運動功能的恢復有積極影響。康復介入能夠促進功能恢復，有效地降低致殘率，提高生活質量，是必不可少的。辛寧等［12］認為針灸配合康復訓練能有效預防肌萎縮，促進肌力恢復，早期系統(tǒng)的功能訓練對于改善和恢復肢體的功能，提高全身肌肉的協(xié)調能力及耐力，避免肌肉萎縮和關節(jié)攣縮僵硬有重要作用。