ICU醫療器械相關壓力性損傷研究進展

徐 雲，蔣 紅，趙 琦

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

ICU是壓力性損傷高發的護理單元。ICU患者常有鎮靜、意識改變、長時間臥床、機械通氣、使用特殊藥物以及血流動力學不穩定等特點，是壓力性損傷的高危人群。除此以外，壓力性損傷還與醫療器械的使用有著密切關系。而ICU的收治對象以重癥疾病患者為主，且治療過程中使用醫療器械品種多而頻繁，故使其成為壓力性損傷的多發地［1］。Black等［2］已通過研究證實，重癥患者和術后患者存在更大的壓力性損傷危險，主要與患者長時間不動，且管理層面忽視了與醫療器械相關的監控及處理等有關。壓力性損傷對于ICU重癥患者來說是一個持續存在的醫源性并發癥，可導致疼痛、功能喪失、感染等，增加了住院天數與醫療費用。近年來，國內外對醫療器械相關壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）的關注度日益增加，但對于 ICU患者 MDRPI的關注尚不足［1］。現對ICU的MDRPI的現狀進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 MDRPI的概念

美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于2016年4月將壓瘡更名為壓力性損傷（pressure injury，PI），指出壓力性損傷是位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和／或軟組織的局部損傷，可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和／或長期存在的壓力聯合剪切力導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受微環境、營養、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。與此同時，NPUAP將黏膜壓力性損傷和醫療器械相關壓力性損傷均納入PI范疇［3］。醫療器械相關壓力性損傷是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫療器械，由于體外醫療器械產生壓力而造成皮膚和／或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，通常完全符合器械的式樣或形狀。醫療器械相關壓力性損傷不同于傳統的壓力性損傷，因為其是由于必要的治療器械造成的，分為皮膚醫療器械相關壓力性損傷（skin medical device-related pressure injury，MDR-SPI）和黏膜醫療器械相關壓力性損傷（mucous membrane medical device-related pressure injury，MDR-MM PI），通常不發生在骨隆突處［4］。

2 MDRPI現狀

醫療器械相關壓力性損傷已經作為美國醫院獲得性壓力性損傷質量報告指標之一［5］。美國2011年壓力性損傷發生情況調查顯示，8.3%的壓力性損傷是由醫療器械造成的［6］。Black等［2］對 2 178名患者的研究發現，醫院獲得性壓力性損傷發生率為5.4%，與醫療器械有關的醫院獲得性壓力性損傷占34.5%；并且發現使用醫療器械的患者發生壓力性損傷的危險比未使用者高2.4倍。Coyer等［1］對澳大利亞和美國2個主要醫學中心的483例ICU重癥患者進行了為期7天的前瞻性研究，結果顯示醫院獲得性壓力性損傷現患率為9.9%，MDRPI現患率為3.1%，占醫院獲得性壓力性損傷的31.3%。Apold等［7］對34家醫院的調查顯示，已報道的壓力性損傷中29%是由于醫療器械引起的。目前國內對MDRPI的發生率和現患率仍缺乏相關數據報道，但蔣琪霞等［8］對12所綜合性醫院大于18歲的住院患者進行的橫斷面調研結果顯示，ICU患者均居壓力性損傷現患率和醫院獲得性壓力性損傷發生率之首，分別為 11.77%和 4.43%［9］。劉亞紅等［10］針對2 240例ICU患者進行的醫療器械相關壓力性損傷分析顯示，壓力性損傷現患率為3.79%（85例），其中與醫療器械相關的壓力性損傷37例，發生率1.65%，占醫院獲得性壓力性損傷的43.5%。

3 ICU發生MDRPI的原因

3.1 患者方面 感知覺受損（如癱瘓或神經病變）或無法有效傳達由醫療裝置引起的不適的個體被認為有更大的風險獲得 MDRPI［2，5，7］。ICU患者大多病情嚴重且需制動，診療過程中往往會使用到更多的醫療器械，加之使用鎮靜劑、神經肌肉阻滯劑等可能妨礙患者的壓力感受能力和應對組織缺血的運動意識；同時，病情危重的患者往往身體虛弱并缺乏力量去改變身體位置，這些都使MDRPI的風險增加［2］。此外，由于患者的基礎疾病或使用某些藥物引起意識改變，及氣管插管等相關因素增加了語言障礙的發生風險等，也間接導致MDRPI的發生。另一方面，醫療器械佩戴不合適也會導致水腫，局部組織血管會受到組織液的壓力，影響毛細血管中氧氣向細胞的運輸，造成局部缺血、缺氧，使皮膚更加脆弱，發生 MDRPI的風險增高［2，5］。Black等［2］指出，潮濕使得摩擦力的有害性增加了5倍。Coyer等［1］發現白種人、超重、壓力性損傷高風險以及ICU住院時間長（大于或等于2周）的患者MDRPI發生率更高。年齡、性別、入院診斷、BMI、住院期間手術、水腫、糖尿病和血清白蛋白水平在壓力性損傷和非壓力性損傷患者之間差異具有統計學意義，然而并沒有獨立的危險因素可以幫助早期識別MDRPI高風險患者［2］。

3.2 器械方面 形成MDRPI的危險因素與傳統的壓力性損傷的危險因素相似，但MDRPI的發生最本質的因素被認為是器械本身，例如器械材質、設計等。Fletcher［11］指出，硬的／無彈性的器械，難以調整／固定／抬起／移除的器械會增加MDRPI發生的風險。盡管器械的舒適度在不斷改進，但很多醫療器械仍是由剛性材料制作，其彈性和活動性差、質地硬、不透氣，容易造成摩擦，增加組織潮濕度和壓力。若器械本身的設計容易對患者皮膚產生直接壓力，也容易發生MDRPI［12］。ICU患者不可避免地需長時間使用醫療器械，而器械使用時間越長，MDRPI發生的危險性越高［13-16］。Newnam等［14］報道，醫療器械放置時間超過3 d時出現皮膚損傷的風險更高。Ackland等［16］通過分析使用頸托的頸椎損傷患者發生頸托相關壓力性損傷的危險因素發現，器械使用時間每增加1 d，壓力性損傷的發生風險增加66%。

3.3 護理方面 ①護理人員對MDRPI的認知和防范意識因素。由于MDRPI發生率的增加和危險因素防范意識的缺乏，MDRPI檢測和識別的重要性更加突出［11］。國內相關調查研究顯示，被調查人員相關知識掌握情況欠佳，對NPUAP最新壓力性損傷知識的回答正確率不足 50%［17］。王彩鳳［18］的研究發現，ICU護理人員對于壓力性損傷相關知識的掌握不均衡，更新不足，理解不深入，理論知識和臨床護理實踐之間存在一定差距［19］。部分護理管理者仍存在一些錯誤的知識理念，對于一些不再推薦使用的治療方法不了解，如按摩、氣墊圈的使用等。錯誤的護理方法不但對壓力性損傷的預防沒有促進作用，反而會成為其防治的阻礙因素［17］。部分護理人員對壓力性損傷防范意識不強，未能及時、準確地對使用醫療器械的患者皮膚狀況進行風險評估，或者評估不全面，也促使了MDRPI的發生和發展。②局部固定及皮膚護理因素。醫療器械的長期使用及緊密固定對組織造成壓迫，使接觸器械部位的皮膚破損較隱秘，難以被及時發現和處理，使壓力和潮濕相互作用共同影響MDRPI的形成。不合適、型號不當的醫療設備，被覆蓋皮膚不便觀察等均是MDRPI發生的影響因素［20］。不正確的使用儀器、不合適的放置和固定都可引起壓力性損傷［21］，尤其是固定器械的系帶。在使用器械過程中未進行皮膚評估、未明確何時移除設備、未及時進行器械周圍皮膚評估等都將增加患者壓力性損傷的發生風險［22］。醫護及不同團隊之間缺少有效的交流也被認定為是造成MDRPI的重要因素［23-25］。有研究顯示，63%的關于MDRPI的案例報告中并沒有關于器械定期重置、清洗、器械周圍皮膚檢查的記錄［7］。

4 MDRPI的好發部位和分期

身體最易發生MDRPI的解剖部位依次為頭、面部、頸部，足跟／腳踝／足部，骶尾骨／臀部，腹部和四肢［2，7，11］。大多數 MDRPI發生在頭部和頸部，頭頸部發生率較高的部位依次為鼻、嘴／唇、頸部、耳朵［1］。Black等［2］研究顯示，MDRPI中Ⅰ期約占 35%，Ⅱ期占32%，然而需要引起注意的是24%為不可分期的壓力性損傷，6%是深部組織損傷。另有研究報道，74%的MDRPI直到Ⅲ、Ⅳ期或不可分期時才被發現，而非醫療器械相關性壓力性損傷中有54%到Ⅲ、Ⅳ期或不可分期時才被發現；與此同時，20%的非醫療器械相關性壓力性損傷在Ⅰ期時就可被發現，而MDRPI早期發現的比例只有 5%［7］。國內劉亞紅等［10］研究顯示，MDRPI好發部位前4位依次為：頭面部、足跟、會陰部和四肢，發生部位最多的是耳廓，分期以Ⅱ期和Ⅲ期為主。黏膜相關的MDRPI通常發生在管道與呼吸道和消化道黏膜相接處的部位，已報道的文獻顯示，可見的發生部位常見于嘴／唇、鼻，多是由于氣管插管和鼻飼管引起的［1］，深部黏膜損傷難以觀察與記錄。由于黏膜部位組織的解剖特點，這類損傷無法使用針對皮膚的壓力性潰瘍分期系統進行分期。

5 引起MDRPI的常見器械

日常使用的可引起MDRPI的醫療器械主要包括：氧氣運輸和監控設備（如面罩、鼻導管、脈沖血氧監測儀、BiPAP呼吸機面罩）、喂養管（如胃管、空腸管）、氣管內設備（如氣管插管、氣切管道和繩結／帶）、尿道和腸道輔助排泄管道（留置導尿管和糞便控制導管）、肌肉骨骼康復裝置（如頸托夾板和吊帶）。除此以外的其他設備在使用治療時也會引起皮膚損傷，如長時間接觸皮膚的保溫毯和冰毯等；同時，設備在患者皮膚下面或皺褶處纏繞（如靜脈管道、肝素帽）也會增加MDRPI的風險［26］。醫療設備往往需要緊貼皮膚以確保密閉性，因此通常情況下醫療器械需要材料（如膠帶、繩子、敷料）固定以確保其安全，但相關固定又在一定程度上會影響接觸部位的皮膚評估從而增加損傷發生的風險。醫療設備和用以確保其安全的材料也會導致其他類型的皮膚和組織損傷，如表皮剝離、接觸性皮炎、熱損傷和磨損等［27］。Coyer等［1］調查顯示，超過50%的患者在治療過程中均使用到的醫療器械包括：外周靜脈置管、連續加壓設備、血壓套袖、導尿管、血氧飽和度探頭和心電監護連線，而氣管管道和鼻胃管的使用是器械相關壓力性損傷的主要原因。提示ICU患者預防醫療器械相關性損傷的重點應在于減輕這些器械的壓迫和進行局部保護。Murray等［27］對2 745例兒童患者進行了醫院獲得性壓力性損傷分析，將導致醫療器械相關壓力性損傷的器械進行總結，前三位依次是血氧飽和度探頭（50%），無創呼吸機面罩（26%）和矯正器（14%）。

6 MDRPI的評估工具

Braden量表是目前臨床應用最廣泛的壓力性損傷評定量表，根據測試結果，Braden評分高風險患者較低風險患者的MDRPI發生風險增加1.8倍［28］，然而其總分和各條目得分在MDRPI患者和傳統壓力性損傷患者比較中無統計學差異［2］。Braden量表包括感知力、潮濕、活動能力、體位和移動、營養、摩擦力和剪切力6個維度，盡管有些維度會受到器械的影響，但并不包括對醫療器械的直接評價。器械的使用數量、時間、種類、材質和設計等都會對 MDRPI產生影響［12，16，29-33］，但臨床工作中尚未有包括相關因素的壓力性損傷危險評估工具。

7 MDRPI的處理和預防措施

國外有學者通過對ICU已發生醫療器械相關壓力性損傷的患者進行了為期7 d或更長時間（直到出院）的跟蹤隨訪，將 MDRPI的處理大致歸結為以下幾類［1］：器械的重新定位、器械墊料填充、清潔和潤膚。最頻繁的處理方法是重新定位（占37.9%），其次是使用敷料（占 24.1%）、清潔（占 20.7%）和潤膚（占19.0%）。觀察顯示，多數醫務人員處理后并沒有耐心觀察，并且部分患者1天內接受了不止一種處理方法。所使用的潤膚露主要包括石蠟和凡士林，清洗藥劑是常規的生理鹽水和洗必泰。結果顯示，調查期間的MDRPI均未被治愈。有研究顯示，Joyce的基于證據的促進護理質量管理的愛德華模型［34］和 Apold［7］的強制報告系統應用于MDRPI管理中，可使MDRPI的評估率和報告率提高，并且總體的醫院獲得性壓力性損傷降低，提示正確的MDRPI評估和報告是預防其發生的一個有效措施，而這也正是國內所欠缺的。Natali以證據為基礎，針對特定患者群建立了SSKIN集束化管理模式，為醫務人員提供了一個清晰的、標準化的MDRPI風險和皮膚評估方法，規范了設備使用、文檔管理和臨床數據報告流程［35］。SSKIN集束化管理模式中，SS（surface and skin）指正確、合理使用合適的支持表面和皮膚檢查，包括安全檢查，評估墊子表面是否整齊、清潔等；K（keeping moving）是指減少壓力、剪切力、摩擦力，鼓勵活動，如翻身等；I（inconvenience／moisture）是指失禁潮濕的管理，即協助患者入廁，保持皮膚的清潔和干燥，使用合適的失禁產品；N（nutrition）指營養，包括營養狀態評估，確保最佳的食物和液體攝入，保持多喝水。

目前，針對MDRPI尚缺少詳細的臨床指南與護理規范，主要根據NPUAP（2014）的快速指南推薦，為使用醫療設備和特殊人群壓力性損傷提供預防和治療的補充指導［35］，歸納如下：①選擇正確合適的醫療器械。審查和選擇最合適的器械，產生最小程度的傷害；選擇合適的型號，確保佩戴合適，避免額外的壓力；確保設備在防止移動的情況下足夠安全。②評估皮膚和器械。通過經常檢查與器械接觸部位的皮膚來識別損傷的發展，每天至少檢查2次醫療器械下方及周圍的皮膚；當有體液改變或局部／全身水腫風險時需增加額外的監測；根據NPUAP／EPUAP壓力性潰瘍分類系統對MDRPI進行分類（黏膜壓力性潰瘍除外）。③預防措施。只要臨床治療允許，就應移除可能產生壓力和摩擦力的醫療器械；保持器械下的皮膚清潔干燥；重新調整患者和／或器械的位置使壓力重新分布并降低剪切力；盡量避免患者與器械的直接接觸；使用預防性敷料。

8 研究展望

壓力性損傷是全球衛生保健機構面臨的共同難題，威脅著患者的生命質量，帶來沉重的經濟壓力與醫療負擔。目前部分護理人員對MDRPI的認識不足，沒有意識到醫療器械存在的風險，未采取有效預防措施。臨床尚缺乏針對MDRPI的評估工具，未納入到常規壓力性損傷評估中，并且缺少對黏膜壓力性損傷評估與記錄的研究。因此，今后應加強醫務人員對MDRPI知識的教育，進行系統化的專業培訓及建立規范的MDRPI評估、監控、防治、管理體系，以提高醫務人員早期預防和識別MDRPI的能力，降低MDRPI的發病率，提高護理質量。

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