氣管套管壓迫鼻腸管造成堵塞1例護理

張 芳，江方正，徐小敏，李繼婷，李 琳

（解放軍南京總醫院，江蘇南京 210002）

經鼻腸管輸注營養液是對患者進行營養支持的方法之一，鼻腸管也成為危重患者的一條生命線［1］。鼻腸管堵塞會直接影響患者的能量供給，導致病情加重。重置導管不僅會給患者帶來痛苦、增加經濟負擔，也將增加護理工作量。建立人工氣道同時進行鼻腸管營養支持的危重患者在臨床較為常見，預防鼻腸管堵塞并發癥的發生也是護理工作的重點之一［2］。2016年7月我科收治的1例建立人工氣道的患者因體位原因使氣管切開套管尖端向后壓迫鼻腸管造成營養液輸注不暢，最終發生堵管。現將原因分析與護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，90歲。2016年3月因“頭顱外傷2天”收治入院，一般情況：呼吸、血壓正常，既往有冠心病、糖尿病病史。同年4月28日因“肺部感染伴呼吸衰竭”行經皮氣管切開術與呼吸機輔助呼吸，因“不能經口進食”行普通胃管置入術予鼻飼，后病情穩定，于同年6月順利脫機。其后因患者痰多，偶有氧飽和度下降等情況予再次連接呼吸機，故未能實現封管，一直處于氣管切開導管帶管狀態。又因在普通胃管鼻飼飲食期間患者多次出現反流，造成誤吸，同年6月19日遵醫囑拔除鼻胃管，行鼻腸管置入術，行腸內營養支持。7月10日發生鼻腸管堵塞，拔出導管后發現鼻腸管距鼻固定處30 cm位置有明顯壓痕，受壓部位導管外觀有折損。經原因分析和處理，于7月11日重新置管并加強護理，患者出院（10月16日）前未再出現鼻腸管堵塞的問題。

2 原因分析

本例鼻腸管的堵塞原因為鼻腸管受氣管切開套管尖端壓迫，使得管徑較小的鼻腸管內的營養液輸注不暢，營養液在管壁內附著，日積月累造成管腔漸進式狹窄，繼而堵塞。判斷依據主要有幾個方面：①鼻腸管壓痕部位距鼻固定處30 cm，與該患者鼻尖至氣管套管尖端距離相符。②患者長期臥床，常取的體位是側臥低頭蜷縮狀，下巴貼近胸骨，氣管切開套管明顯被后壓。③護士每日常規沖洗時手感其推注阻力逐日漸增。④鼻腸管留置期間由于輸注不暢，護士曾有2次將鼻腸管內送的動作，由于阻力較大內送無效，但可能造成鼻腸管受壓部位折損的形成。⑤為防止因氣管切開套管氣囊過度充氣壓迫氣管黏膜造成氣管食管瘺的發生［1］，該患者氣管切開套管氣囊未予充氣，使氣管內腔較小，當患者處于低頭、下巴貼近胸骨狀態時，氣管插管內管尖端易觸碰到氣管后壁，從而壓迫到位于后方食管內的鼻腸管。

3 護理措施

3.1 常規護理 ①保持口腔清潔，每天給予口腔護理2次，抬高床頭30～45°防止誤吸，采用專用營養泵輸注營養液。②妥善固定，責任護士班班交接檢查鼻腸管置入長度，防止導管滑脫。③每次輸注營養液前用20 mL溫開水脈沖手法沖洗管道檢查是否通暢，每4小時沖管1次，沖管不暢時適當增加沖管的次數。④鼻飼藥物時先將藥物分開研碎、充分溶解、稀釋，然后暫停腸內營養泵，用20 mL溫開水沖洗鼻腸管，將已經溶解好的藥物注入鼻腸管內，注入藥物后再用20 mL溫開水沖洗鼻腸管，開啟腸內營養泵。⑤嚴密觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況，并注意大便的量、色、質。⑥記錄24 h出入量。⑦按醫囑定期監測電解質、肝腎功能、血脂與血糖、尿常規等。

3.2 鼻腸管堵塞的護理 ①協助患者取合適的體位。患者取臥位時協助其頭頸盡量保持直線，下頜與胸骨保持距離。護士在巡視的過程中注意檢查患者頭頸的姿勢，避免鼻腸管受壓。②合理沖洗導管。行每日常規沖洗時先幫助患者頭頸盡量保持直線，在此姿勢下導管處于流暢線條，再進行沖洗，以利于有效地將鼻腸管內壁附著的營養液沖盡。避免管腔內壁附著營養液的殘留，造成管腔漸進式狹窄，繼而堵塞，根據情況可適當增加沖管頻率和沖管液量。③做好宣教指導。與患者、家屬及陪護進行交流，告知其鼻腸管堵塞的原因，以取得患方的配合，避免因患者體位等原因造成再次堵塞。④規范護理操作。護理人員應避免做將鼻腸管內送或外拔的動作，以免發生導管移位或打折的情況。氣管切開套管氣囊充放氣應嚴格按照常規護理。為防止氣管食管瘺的發生，定期監測氣囊壓力，使用專用氣囊測壓計直接測定，以最小的氣囊壓力 （＜30 cmH2O）（1 cmH2O＝0.098 kPa）達到封閉氣道的功能，最大限度避免氣囊壓迫對氣管黏膜的損傷［2］。

4 討論

根據人體解剖結構，食管位于氣管的后方，氣管后壁無環狀軟骨支撐，后壁膜部相對較薄并緊貼食管，而人體頸部腔隙狹小，當氣管切開套管后壓時，可直接壓迫到鼻腸管［3］。氣管的損傷多發生在無氣管軟骨支撐的后壁膜部［4］。對于鼻腸管堵塞，針對原因防患于未然才是最佳的護理途徑。對于建立人工氣道行機械通氣的重癥患者，頸部護理需引起重視。護理人員還需要注意鼻腸管不可隨意內送和外拔，如確需調整位置，應該在醫師的指導下或在內窺鏡下完成調整動作，以免出現鼻腸管移位或體內打折等情況［5］。

參考文獻：

［1］Tay SM，Ip-Yam PC，Lim BL，et al.Audit of total parenteral nutrition in an adult surgical intensive care［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31（4）：487-492.

［2］Chirakalwasan N，Shim C，Appel D.Continuous positive airway pressure as a treatment modality for orthopnea in a patient with chronic obstructive pulmonary disease and extreme obesity undergoing left superficial femoral thrombectomy［J］.JCardiothorac Vasc Anesth，2009，23（4）：522-525.

［3］Gallegos L，Dharia T，Gadegbeku AB.Effect of continuous positive airway pressure on type 2 diabetes mellitus and glucose metabolism［J］.Hosp Pract（1995），2014，42（2）：31-37.

［4］Aboussouan LS，Lewis RA，Shy ME.Disorders of pulmonary function，sleep， and the upper airway in Charcot-Marie-Tooth disease［J］.Lung，2007，185（1）：1-7.

［5］Darquennes K，De Jonghe P，Daems D，et al.Intermittent positive airway pressure by nasal mask as a treatment for respiratory insufficiency in a patient with Charcot-Marie-Tooth disease［J］.Acta Clin Belg，2006，61（4）：176-181.