陰囊來源軟組織在Snodgrass尿道成形術中的應用研究*

白 明,張敬悌

西安市兒童醫院泌尿外科(西安 710003)

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統的常見先天畸形，發病率約為1/250～1/300，且仍呈逐年上升趨勢。尿道下裂的修復是極其復雜精細的過程，隨著現代醫學的發展，其手術方式也在不斷的進行著改良和創新。Snodgrass尿道成形術因其操作簡單、陰莖外形美觀等特點而廣泛應用于臨床，但尿道瘺仍是該術式最常見并發癥[1]。為預防尿道下裂手術后尿道瘺的發生，可以在新成形尿道和皮膚之間填入各種來源的軟組織以加固尿道[2]。陰囊做為陰莖的鄰近器官，因其所含有的睪丸鞘膜和肉膜等能夠方便的成為手術填充物的組織來源，所以在尿道下裂手術中具有一定的使用價值。我院于2012年1月至2016年4月采用陰囊來源軟組織作為尿道覆蓋材料Snodgrass手術完成尿道成形術102例，并對不同覆蓋材料的療效進行對比，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇Snodgrass尿道成形術患兒102例，術中均使用陰囊來源軟組織對新尿道腹側進行覆蓋。其中帶蒂睪丸鞘膜組40例，年齡1.5～15歲，平均(5.34±3.16)歲。陰囊肉膜組32例，年齡1.6～14歲，平均(5.21±3.24)歲。帶蒂睪丸鞘膜聯合陰囊肉膜組30例，年齡1.3～15歲，平均(5.08±3.46)歲。手術由同一名醫師完成，所有患兒均為初次手術，均無陰囊以及腹股溝區域手術史。三組患兒年齡、尿道下裂分型，尿道板及龜頭發育，重建尿道長度等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術方法 麻醉成功后，分離包皮粘連，龜頭縫牽引線，陰莖尿道板兩外側緣平行切開，遠端至龜頭頂部，兩切口至尿道口近端呈“U”形匯合，保留尿道板寬度約0.6～0.8cm。環形切開包皮內板，沿陰莖Back筋膜脫套陰莖包皮，切除陰莖腹側以及兩側的發育不良條索。游離龜頭海綿體，形成兩個對稱的龜頭翼瓣。尿道板正中縱行切開至陰莖白膜，置入6～10F導尿管，以尿管為支架用6-0單橋線連續縫合尿道板形成新尿道。最后自陰莖根部與陰囊的切口間隙采集不同的陰囊軟組織，對新尿道腹側進行覆蓋。① 帶蒂睪丸鞘膜組：游離出一側睪丸，裁取帶蒂睪丸鞘膜組織轉移并至陰莖創面覆蓋于新尿道腹側，鞘膜兩側緣與陰莖白膜縫合固定。② 陰囊肉膜組：仔細解剖出一側陰囊肉膜，裁取相應大小肉膜瓣，轉移并覆蓋于整個新尿道腹側并縫合固定。③ 睪丸鞘膜聯合陰囊肉膜組：相同方法兩側陰囊分別取相應的睪丸鞘膜和肉膜組織，將鞘膜覆蓋在新尿道上后再將肉膜加蓋于鞘膜之上并固定。最后合攏縫合龜頭翼，縱劈背側包皮轉經兩側轉至腹側覆蓋陰莖創面。包扎陰莖固定導尿管。

3 觀察指標 比較三種尿道覆蓋材料在手術時間，出血量，尿道瘺、尿道狹窄以及陰囊并發癥(陰囊血腫或感染)等方面的差異。

結 果

術后使用抗生素5～7 d，第10～14 d拔尿管出院。所有患兒均順利完成手術。隨診3個月至5年。三組手術時間、出血量、尿道狹窄以及陰囊并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05);睪丸鞘膜組發生尿道瘺5例(12.5%)，陰囊肉膜組發生尿道瘺8例(25.0%)，睪丸鞘膜聯合陰囊肉膜組發生尿道瘺3例(10.0%)，陰囊肉膜組與睪丸鞘膜、睪丸鞘膜聯合陰囊肉膜兩組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但睪丸鞘膜與睪丸鞘膜聯合陰囊肉膜兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

尿道下裂是僅次于包莖的泌尿生殖系統先天畸形，手術是其唯一的治療方法。尿道下裂可以分為陰莖冠狀溝型、陰莖體型、陰囊型以及會陰型等不同的臨床類型。不同類型的尿道下裂臨床特征各不相同，所以手術方法不能一概而論，雖然各種改良術式已達300余種之多，但實際上并不存在適用于所有類型的所謂萬能術式。成功的尿道修復手術應達到以下幾點：陰莖完全伸直且外觀正常無臃腫、尿道口正位、能站立排尿且尿線正常、性生活正常。

尿道下裂手術治療難度大、并發癥高始終是一個突出的難題，主要并發癥包括尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室，龜頭開裂，皮瓣壞死感染等。尿道瘺做為最常見的術后并發癥，總的發生率為5%～20%[3]。尿道板由富含血管平滑肌和神經纖維的結締組織組成，具有較強的延展性，被認為是重建尿道的重要材料[4-5]。Only、Mateieu、Snodgrass均為保留尿道板尿道下裂手術中的主流術式[6]。既往部分具備保留條件的尿道板因為發育較窄無法獨立完成卷管，必須通過加蓋帶蒂皮瓣或鑲嵌游離皮瓣的方式來實現尿道的重建，如 Onlay、Mateieu、Inlay等術式。Snodgrass術式不僅大大的提升了尿道板的臨床價值，并且還因其操作簡單，術后陰莖美觀、尿道口呈裂隙狀以及適用于部分再次手術病人等特點，受到了越來越多醫生的青睞。盡管具備上述眾多優勢，但是尿道瘺在Snodgrass術式中的發生率仍然為5.7%～15.5%[7]。尿道下裂手術方法本身的改進對于減少并發癥和提高手術成功率具有重要意義，在新成形的尿道與皮膚之間填入軟組織可以可以起到加固尿道，增加尿道壁抗尿流沖擊的作用，從而達到減少尿道瘺的目的。陰莖包皮由于組織量充足且血供豐富，往往成為尿道覆蓋組織的首選來源。標準的Snodgrass手術通常將肉膜從背側包皮分離下來，形成帶蒂肉膜瓣后轉移至陰莖腹側并覆蓋于尿道縫合緣以預防尿道瘺，這種源自包皮的帶蒂組織盡管血供豐富而易于成活，但是仍有不足之處：① 背側帶蒂肉膜瓣繞過陰莖一側轉向腹側時，可能會因為肉膜瓣的牽拉導致陰莖扭轉或者陰莖下彎[8]。有學者認為將背側肉膜縱切形成兩個肉膜瓣后，再分別自陰莖兩側轉移覆蓋到尿道腹側可以有效減少因張力不均所致陰莖扭轉和下彎[9]。② 如果背側包皮肉膜組織本身發育欠佳或有過包皮環切手術史，其覆蓋往往不能達到滿意效果，適用范圍受到限制。③ 背側包皮尤其是其遠端部分做為手術的最外層覆蓋組織，在缺少肉膜血供支撐的情況下容易發生皮膚愈合不良甚至壞死，尿道瘺可能性隨之增大，這在陰莖近端類型的病例中顯得尤為突出。為盡可能減少因包皮血供減少出現的尿道瘺，學者們曾嘗試采用非包皮背側肉膜瓣來源的組織來對尿道進行覆蓋。臨床上陰莖腹側筋膜，分叉的尿道海綿體、精索組織、帶蒂睪丸鞘膜和陰囊肉膜等也可以用來做為尿道覆蓋材料以減少尿道瘺的發生睪丸鞘膜具有較強的延展性且血供豐富，經充分游離后可以容易地轉移至陰莖腹側。陰囊肉膜是富有彈性纖維的肉膜肌，位于陰囊皮膚下層，暴露方便。兩種組織都具有取材方便，容易操作的特點，均可以用來覆蓋尿道預防尿道瘺。除了陰囊，其他部位來源的肉膜組織也可以用來做為尿道覆蓋物，如包皮背側肉膜等。Ramesh B等[10]研究認為:在首次TIP手術的病例中的陰莖中段尿道下裂修復中，睪丸鞘膜的作用明顯優于包皮背側肉膜，而對于遠端病例兩者則無明顯差異。Chatterjee等[11]的一項研究顯示:使用帶蒂睪丸鞘膜和陰莖腹側筋膜做為覆蓋材料，尿道瘺的發生率分別為10%和20%。此外有學者推薦在尿道下裂手術中，尤其是在TIP手術中使用帶蒂睪丸鞘膜來預防尿道瘺的發生[11]。在同時合并有鞘膜積液、腹股溝斜疝等的尿道下裂中，TVF被認為是最佳的覆蓋材料[12]。自陰囊獲取軟組織，主要的并發癥包括陰囊血腫和感染，甚至有膿腫形成的報告。在獲取軟組織時可采用小功率電刀，注意精準止血，避免不必要的以及大范圍的電凝，這樣不僅能夠使所獲鞘膜及肉膜保持最佳組織活性，增強覆蓋效果減少尿道瘺，而且可以減少滲出，盡可能降低陰囊并發癥。Sharma等[12]通過精準解剖和密切止血，用陰囊軟組織治療39例復雜尿道瘺無一例出現陰囊血腫或感染的并發癥。Kamyar等[1]在29例TIP手術中使用睪丸鞘膜結果顯示尿道瘺發生率為10.3%(3/29)，無陰囊并發癥發生。我們三組病人組織均取自陰囊，三組陰囊并發癥比較無統計學意義，此外三種覆蓋技術在手術時間，出血量，尿道狹窄等方面差異也無統計學意義。睪丸鞘膜具有較好的延展性，組織致密且相對較薄，其漿膜層可以緊密貼附于整個尿道腹側，能夠最大程度的完成對重建尿道的整體覆蓋且表面血供豐富容易成活。既往研究多通過睪丸鞘膜和陰囊肉膜的兩兩比較顯示鞘膜更具優勢，我們的研究通過將睪丸鞘膜聯合肉膜的技術分別與鞘膜和肉膜進行比較，顯示這種聯合技術優于單獨使用肉膜，但是和單獨使用睪丸鞘膜相比較并不能明顯降低尿道瘺的發生率，從而進一步證實了睪丸鞘膜在預防尿道瘺中的作用。所以我們認為對于預防Snodgrass手術尿道瘺的發生可首選睪丸鞘膜進行覆蓋，尤其對于同時合并有鞘膜積液，鞘膜組織量豐富的的病人更為適用。睪丸鞘膜不僅可用于TIP 手術，而且在多次手術史的尿道瘺的修復中也明顯優于其他組織[13]。

雖然多種軟組織的應用能夠減少Snodgrass術后尿道瘺的發生，但是需要注意的是尿道板寬度應在縱切后寬度能夠擴展至兩倍以上，從而保證其能無張力卷管形成新尿道。如果Snodgrass手術的適應證把握不準確，即使應用了合理的覆蓋材料，也會導致并發癥的增加。

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