經(jīng)尿道“分葉式”剜除聯(lián)合電切治療前列腺增生應用觀察*

雒向?qū)帲藕旰辏瑒?凱，王 冬，李 凱，武昌學

陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泌尿外科(咸陽 712000)

前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿外科常見的老年男性疾病，目前外科治療的主要方法為腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)。我院2014年1月至2017年12月應用經(jīng)尿道等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切治療前列腺增生50例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組50例BPH患者，年齡58～81歲，平均 69.5歲。根據(jù)病史、直腸指檢、B超診斷符合BPH。B超測定前列腺體積58.8±21.5ml，國際前列腺癥狀評分(IPSS)24.5±4.1分、殘余尿量110±32ml、最大尿流率(Qmax)6.2±1.8ml/s。伴有高血壓、冠心病和糖尿病18例，經(jīng)麻醉醫(yī)師評估并糾正心肺功能、控制血壓、血糖后進行手術(shù)。

2 手術(shù)方法 采用奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)，切割功率280W，電凝功率80W。以生理鹽水作膀胱沖洗液。患者取截石位，經(jīng)尿道插入等離子內(nèi)窺鏡。首先以點切法切開精阜近端尿道粘膜至接近外科包膜處(一般于此處可觀察到數(shù)目不等的前列腺包膜下微結(jié)石脫出，可作為標志)，并水平向兩側(cè)葉弧形切開至相同層面(即前列腺尖端5點至7點位置)，于增生腺體與外科包膜的間隙內(nèi)，按照先左右側(cè)葉、最后中葉的順序，以鏡鞘的喙狀前端緊貼增生腺體組織、并沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離，根據(jù)前列腺體積大小及各葉增生并突入尿道的具體情況，采用逆向剜除結(jié)合順行切割的方法，逐步分葉剝離與切除前列腺增生組織， 11點-1點前聯(lián)合部位的增生組織相對較薄且往往粘連明顯，可直接電切。最后仔細修整兩側(cè)葉尖部殘留組織至精阜遠端平面。將腺體碎屑以ELLIK灌洗器吸出。常規(guī)留置F22三腔氣囊尿管，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗 2～3d， 6～7d后拔除導尿管。

3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié) 果 50例均一次手術(shù)成功，全部病例未發(fā)生電切綜合征和膀胱穿孔等并發(fā)癥，手術(shù)時間(62±15) min，術(shù)中出血(110±27.8) ml，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2～3d，留置導尿管6～7 d。術(shù)后拔除尿管均排尿通暢，暫時性尿失禁3例，經(jīng)提肛鍛煉后，2～5 d內(nèi)均恢復正常。出院后隨訪3～12個月，未出現(xiàn)癥狀復發(fā)、再次出血及永久性尿失禁的病例。術(shù)后3個月IPSS(5.1±1.0)分、殘余尿量(30±5.8)ml、Qmax 18.6±2.7ml/s，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate，TURP)一直被認為是治療前列腺增生的“金標準”，該術(shù)式主要采用內(nèi)窺鏡電切器械，在直視下經(jīng)過尿道切除前列腺的增生部分。與傳統(tǒng)的恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除手術(shù)相比，前者具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復時間短等優(yōu)點。但TURP亦存在自身的缺點：在操作過程中，電切環(huán)接觸的創(chuàng)面溫度高、容易發(fā)生組織結(jié)痂而影響術(shù)者對前列腺切除層次的識別。術(shù)中電切環(huán)的局部高溫也會影響尿道與前列腺尖部附近的尿道外括約肌，增加術(shù)后尿道狹窄和尿失禁的風險[1-2]。采用非電解質(zhì)灌注沖洗液，術(shù)中水中毒風險較高。全程銳性切割，易造成包膜穿孔甚至膀胱和直腸損傷。因此，盡管TURP長期被視為治療前列腺增生的“金標準”，該術(shù)式仍具有較高的手術(shù)潛在風險[3-5]，如因大出血需要輸血與水中毒等危險并發(fā)癥。為降低TURP手術(shù)的風險、進一步提高前列腺增生組織的切除效率，近年來，各種新型經(jīng)尿道前列腺微創(chuàng)手術(shù)不斷涌現(xiàn)。經(jīng)尿道鏟狀電切環(huán)前列腺撬剝術(shù)作為TURP的改良最先應用于臨床[6]。該技術(shù)是在傳統(tǒng)電切層面接近外科包膜時，改用鏟狀電切環(huán)對包膜附近的前列腺增生組織進行直視下的鈍性逆行撬剝、直到完全顯露外科包膜的纖維組織為止，但這種方法很容易損壞電切環(huán)，難以推廣應用。劉春曉教授[7]基于開放前列腺摘除術(shù)的基本技術(shù)原理，在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的基礎上，巧妙地利用了電切鏡鞘，將其當做手指，對前列腺外科包膜內(nèi)的腺體組織進行逆向剝離，能完整地將腺體游離，再行“收獲式”無血電切[4]，開創(chuàng)了經(jīng)尿道等離子前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)。由于等離子體系統(tǒng)具有良好的止血效果，有利于前列腺剜除技術(shù)的實施，劉春曉教授[8]在總結(jié)1100例經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后指出，該術(shù)式是一種全新的微創(chuàng)手術(shù)，安全性高、療效可靠，適用于各種類型的前列腺增生癥。

但等離子鏡鞘逆行剜除技術(shù)需要術(shù)者具備豐富的TURP手術(shù)經(jīng)驗和操作技巧，否則可能出現(xiàn)剜除時“迷路”甚至膀胱直腸穿孔、以及大塊剜除組織完全游離掉入膀胱而難以切除。在整個剜除過程中，除了準確進入前列腺增生組織與外科包膜之間的間隙之外，更為重要的是及時止血，但由于等離子電切刀為環(huán)形結(jié)構(gòu)，在剜除組織與包膜之間的狹小縫隙內(nèi)進行電凝止血有時候會非常困難，使剜除操作難以進行。

為了經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)的安全開展，近年來，眾多學者開始采用各種類型的經(jīng)尿道激光能量逆行剜除前列腺增生組織的手術(shù)方式，臨床上目前常見的可用于前列腺增生剜除手術(shù)治療的激光類型包括鈥激光、1470nm半導體激光和紅激光等[9-11]。由于激光能量通過纖細的光導纖維(直徑一般為500～600μm)傳輸，光纖末端一般為非接觸式點狀凝血，止血位置精確、效果確切，特別適合在前列腺剜除組織與外科包膜間的狹小縫隙內(nèi)進行止血操作，保證了剜除過程中手術(shù)視野的清晰。同時，大塊的剜除組織如果被完全離斷并掉入膀胱，還可用配套的組織粉碎器進行負壓粉碎抽吸，可以顯著縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。鈥激光為波長2.1μmol/L的脈沖式激光，是目前最常用的外科手術(shù)激光[9，12]。手術(shù)光纖末端與前列腺組織之間的灌注液體被鈥激光產(chǎn)生的能量瞬時汽化，產(chǎn)生微空泡，將能量傳至前列腺組織，達到切割與止血的效果。鈥激光切除前列腺一般是將前列腺中葉和左右兩側(cè)葉分別逆行剜除，每剜除一葉，即將其推入膀胱。而整體剜除前列腺的方法是從精阜近端6點附近切開一溝槽至外科包膜，從前列腺尖部開始剜除一個側(cè)葉，鏡體原位旋轉(zhuǎn)于外科包膜內(nèi)，將前列腺增生組織剝離至12點，繼續(xù)原位旋轉(zhuǎn)鏡體至增生的對側(cè)葉，剝離前列腺增生組織并回旋鏡體至6點，與剜除起點層面會合，之后將整個腺體逆行剜除(同時進行點狀止血)并推入膀胱，最后用組織粉碎器吸除剜除組織；右旋轉(zhuǎn)切割一弧形，切開黏膜，直達前列腺外科包鈥激光前列腺剜除手術(shù)幾乎無腺體殘留，顯著降低了術(shù)后復發(fā)率，同時更有利于患者排尿梗阻癥狀的改善。同時，鈥激光對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38mm。對周圍組織損傷輕微，安全性較高。

1470nm激光作為一種新型激光，在泌尿外科領(lǐng)域中主要用于前列腺增生，其1470nm的波長正好被水和血紅蛋白聯(lián)合吸收，因此具備強大的汽化切割和凝固止血兩大功能。操作者先將1470nm激光專用內(nèi)窺操作鏡置入尿道，觀察前列腺大小，評估前列腺各葉增生情況及精阜位置。首先剜除前列腺中葉。插入1470nm激光光纖，在膀胱頸和精阜之間分別于5點和7點各汽化形成一條縱溝，寬約0．5cm，逐步加深至外科包膜，然后在精阜的近端將兩溝之間的前列腺組織汽化至外科包膜，把內(nèi)窺鏡頭端置入增生組織與包膜之間的間隙，貼增生組織一側(cè)將中葉逐漸剜除，期間應用激光切割粘連帶并點狀止血，沿前列腺外科包膜層面逐步汽化剜除中葉組織至膀胱頸。根據(jù)前列腺增生程度的不同，應采用相應的手術(shù)操作步驟。前列腺輕度增生患者(<40g)，應從精阜近端前列腺尖部5點開始，逆時針擺動操作鞘，使光纖末端沿外科包膜做旋轉(zhuǎn)運動，剜除切割左側(cè)葉；然后于精阜近端前列腺尖部7點順時針擺動鏡鞘，使光纖沿外科膜做旋轉(zhuǎn)運動弧形切割剜除右側(cè)葉。前列腺中度增生患者(40～80g)，應先于精阜近端前列腺尖部7點至11點方向沿外科包膜旋轉(zhuǎn)操作鞘,用光纖弧形剜除右側(cè)葉，同法從精阜近端前列腺尖部5點至1點方向剜除左側(cè)葉，保留11點至1點處的尿道黏膜。前列腺重度增生的患者(>80g)，應首先起于膀胱頸部、至精阜近端為止，于12點、3點及9點處分別均勻切割深溝達外科包膜，繼沿外科包膜由7點至9點方向擺動鏡鞘，使光纖末端弧形剜除7～9點及9～12點處的前列腺增生右側(cè)葉，同法剜除左側(cè)葉增生的前列腺組織，最后修整前列腺包膜創(chuàng)面。用組織粉碎器將大塊組織絞碎吸出。

波長為980nm的半導體紅激光則是治療前列腺增生最新的微創(chuàng)術(shù)式[10]。治療時紅激光首先作用于血管，封閉血管，手術(shù)基本不出血，減少了術(shù)中出血、增加了視野清晰度、節(jié)約了手術(shù)時間，正在進行抗凝治療的患者也適用于手術(shù)。紅激光穿透組織的深度表淺，光凝區(qū)深度<1mm，最薄可做到0.29mm，直腸膀胱穿孔等嚴重并發(fā)癥幾乎可以完全避免，對于前列腺大小、形狀基本沒有限制[10]。但激光剜除前列腺技術(shù)對術(shù)者操作要求更加嚴格，初學者掌握難度大，且激光能量設備價格較昂貴，阻礙了這類剜除技術(shù)的普及。然而，由于等離子前列腺剜除手術(shù)主張前列腺的整體鈍性剜除并最終止于膀胱頸部5～7點，初學者操作相對困難，學習曲線較長，因此在推廣和普及方面進展緩慢。為了縮短前列腺剜除技術(shù)學習曲線并保證手術(shù)安全有效，筆者采用等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切治療前列腺增生。按照首先兩側(cè)葉、最后中葉的剜除順序進行，如前列腺體積巨大或包膜與增生組織粘連緊密，單側(cè)葉完整剜除存在困難時，則改為順行電切操作。在分別剜除兩側(cè)葉之后，由精阜近端沿外科包膜逆行剜除增生的中葉組織，由于兩側(cè)葉已經(jīng)被剜除，此時中葉變?yōu)椤肮聧u”狀，兩側(cè)無增生組織擠壓，鏡鞘擺動式剜除較為輕松，且由于兩側(cè)葉剜除后形成解剖參照層面，可作為中葉剜除層次與方向的重要標志，可降低直腸損傷和膀胱三角區(qū)穿孔的風險，同樣，如遇包膜與增生組織粘連緊密，或路徑迷失時，及時改為順行電切操作，直至完整切除中葉增生組織。本組50例患者的前列腺增生手術(shù)均按上述操作原則進行“分葉式”剜除聯(lián)合電切的方法完成，術(shù)中均未出現(xiàn)電切綜合征、膀胱穿孔及直腸損傷等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善，IPSS評分與殘余尿量等指標改善顯著，院后隨訪3～12個月，未出現(xiàn)癥狀復發(fā)、再次出血及永久性尿失禁的病例。

由此可見，經(jīng)尿道等離子“分葉式”剜除聯(lián)合電切，可降低前列腺整體剜除的難度，適用于前列腺增生整體剜除技術(shù)的初學階段，具有安全、有效及容易操作等優(yōu)點。

[1] Zhao Z，Zeng G，Zhong W，etal． A prospective，randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of the prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results[J].Eur Urol，2010，58( 5) : 752-758．

[2] 張國順，楊 川，王 凱，等． 經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)和剜除術(shù)治療前列腺增生的臨床療效對比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26(12) : 2745-2746．

[3] 石慧鳳,劉 忻.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)265例并發(fā)癥預防及治療體會[J].陜西醫(yī)學雜志,2012,41(9):1155-1157.

[4] 陳進渠,黃淼文，陳水云,等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生的Meta分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2017,55(8)：15-20.

[5] 郝 偉,云志中，馬可為，等.雙極等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)治療前列腺增生癥的隨機對照研究[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志,2017,16(4)：388-390.

[6] 裴書文，侯俊明，蔣海波，等.鏟狀汽化電極撬剝顯露包膜在經(jīng)尿道電汽化切割前列腺術(shù)中的應用體會[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(9)：946-948.

[7] 劉春曉，徐啊白，鄭少波，等．經(jīng)尿道單雙極電汽化術(shù)治療前列腺增生的療效比較[J]．華夏醫(yī)學，2003，16(6)：782-784.

[8] 許 凱,劉春曉.經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥1100例[J].實用醫(yī)學雜志,2012，28(14):2395-2397.

[9] 黎禮元，鄭 鳴.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017,22(6):481-486.

[10] 黃 林，吳明貴，范永毅，等.980nm半導體紅激光前列腺汽化術(shù)對BPH患者性功能的影響[J].中華男科學雜志，2018,24(2)：182-184.

[11] 楊清榮,王 婷，彭胤瓊，等.高齡高危兩性前列腺增生患者應用經(jīng)尿道2μmol/L激光前列腺汽化術(shù)療效分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2016,45(6):692-694.

[12] 廖春華，徐 偉，王祥林，等.鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥的療效及安全性[J].吉林醫(yī)學，2016，37(1)：159-160.