創傷失血性休克液體復蘇的研究進展

江丹丹

(長江大學醫學院，湖北 荊州 434023)

陳紅宇

(長江大學第二臨床醫學院 荊州市中心醫院， 湖北 荊州 434020)

創傷失血性休克是指創傷及其他意外事件導致的大量血液丟失，并超過其本身代償能力而出現的微循環障礙，其后果較嚴重。有報道稱，它是1～44歲年齡段外傷所致死亡的主要原因[1]。近年來，出現了大量對其發生機制及病理生理方面的研究，為創傷失血性休克的治療提供了更多的依據。但目前的治療主要以液體復蘇為主，輔助的治療措施還包括改善血管低反應性、抗細胞因子、輸血治療、中醫治療等，本文就創傷失血性休克液體復蘇治療的研究進展做一綜述，以期為臨床對其治療提供一些依據。

1 創傷失血性休克概述

1.1 創傷失血性休克的病理生理過程

創傷失血性休克主要是由于在激烈暴力作用下，機體在短時間內大量出血，循環血容量降低，主要經過代償期、失代償期、難治期3個階段。其病理生理改變主要是有效血容量急劇改變，導致組織灌注量降低，無氧代謝增加，乳酸性酸中毒，再灌注損傷及內毒素易位，最終導致多器官功能障礙綜合征的發生[2]。

1.2 創傷性失血性休克的救治原則

陳文福的研究表明，有效的擴容、早期應用糖皮質激素、使用血管活性藥物、早期給予抗感染及支持治療對于創傷失血性休克的救治至關重要[3]。創傷失血性休克患者在受傷60 min內被稱為“黃金1小時”[4]，且在6h內的死亡率最高[5]，可見及時的救治非常重要。在創傷性休克患者的救治中應用急救中的“黃金時間”，對于維持患者生命體征平穩，降低并發癥的發生以及改善患者預后，提高患者生存率十分重要[6]。在實行救治過程中，應該遵循一邊診斷一邊救治的原則，積極止血和抵抗休克是關鍵[7]。同時，在救治過程中，實施常規護理+并發癥預防性護理能顯著提高患者救治的成功率，減少并發癥的發生[8]。謝崢嶸[9]的研究表明，合理的容量治療可以補充失血性休克的循環血容量，改善患者的狀態和轉歸。因此，針對創傷性休克患者及時行急救措施，把握治療時機，明確分工，密切配合，實施正確的護理措施對于挽救患者生命有重要意義[10]。

2 創傷失血性休克的液體復蘇

2.1 液體復蘇治療的指導指標

近年來，對于創傷失血性休克液體復蘇的動態監測指標缺乏統一的標準，傳統的血流動力學指標并不能很好的反應患者的微循環狀態。已有的研究認為，N端前腦鈉肽、乳酸清除率、血壓可以作為創傷失血性休克復蘇的指導指標。曹國榮等[11]將失血性休克患者隨機分為N端前腦鈉肽(NT-proBNP)指導組和中心靜脈壓(CVP)組，兩組采用相同的液體復蘇方法，發現在監測失血性休克患者液體復蘇預防肺水腫方面，NT-proBNP比CVP更有優勢，說明NT-proBNP是一個能反映心臟容量負荷的預測指標，可以有效的指導失血性休克的早期液體復蘇治療。

李敏雄等[12]的實驗表明，在檢測CVP及平均動脈壓(MAP)的基礎上，使用乳酸清除率作為創傷失血性休克液體復蘇治療的指導目標，可以改善組織細胞的缺氧，從而減少器官功能不全的發生率。張家留等[13]的研究也表明在早期把乳酸清除率大于10%作為創傷失血性休克患者復蘇終點指標的做法可以改善患者的預后，具有臨床價值。

血壓作為一種重要的生命體征在創傷失血性休克的治療中是一個重要的衡量標準。蔣守銀[14]的研究證實，創傷失血性休克患者早期的理想目標平均動脈壓應為70 mmHg,在該水平時，液體需要量少，血流動力學穩定，乳酸清除率高，氧化應激損傷輕，可提高早期生存率，這與Li等[15]的研究結果相同。因此，上訴研究結果表明NT-proBNP、乳酸清除率可以作為創傷失血性休克液體復蘇的指導指標，血壓可以作為治療中的衡量標準，對我們液體復蘇都起到了指導性的作用。

2.2 液體復蘇的方式

傳統的補液方式一般為積極液體復蘇，力求在短時間內恢復血容量，達到治療的目的。但是近年研究表明快速、大量的補液方式會使機體的凝血功能紊亂和炎癥因子升高，從而影響患者預后[16]。更有研究表明，如果將出血未控制的失血性休克患者的收縮壓恢復到正常水平，會擾亂血液凝集的過程，導致出血量的增加[17]。1996年Matlox等[18]提出了延遲復蘇的概念，對于創傷性休克的病人，不主張快速給予大量的液體復蘇，而主張只給予少量的平衡鹽水維持機體的需要，徹底止血后再行大量液體復蘇。所以，對于液體復蘇方式的選擇還存在爭議。

有臨床報道指出采用限制性補液治療的患者其并發癥的發生率和病死率均明顯低于采用常規補液治療的患者，說明限制性補液法在創傷性失血性休克患者的急救中治療效果顯著，能改善患者血氣指標和凝血功能，值得推廣[19,20]。又有研究表明，與常規液體復蘇相比，限制性液體復蘇對于創傷性失血性休克治療效果顯著[21]。積極液體復蘇雖然能將血壓控制在較高水平，但無法保證患者的救治效果，反而提高了死亡率。而限制液體復蘇將患者血壓控制在較低水平，但死亡率低[22]。劉紅梅等[23]通過建立創傷性失血性休克大鼠模型，并分別對試驗組和對照組進行不同形式的液體復蘇，發現限制性液體復蘇可以抑制失血性休克大鼠腦組織S100B蛋白的表達，而失血性休克可導致腦組織S100B蛋白表達的增加，這些研究都表明，限制性液體復蘇相對于常規補液治療效果顯著，死亡率低，其對失血性休克的治療在臨床上值得推廣。

另有大量研究將限制性液體復蘇的方法應用于臨床試驗，并證實限制性液體復蘇較傳統補液治療而言，能顯著降低患者的并發癥、死亡率。楊明聰等[24]將骨盆骨折合并失血性休克的患者隨機分為研究組和對照組，研究組和對照組分別進行限制性液體復蘇和傳統液體復蘇方法，結果表明研究組的病死率、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等發生情況均低于對照組，研究組的復蘇時間、輸液量、治療后的損傷程度量表評分情況均優于對照組。研究組治療后的血乳酸、血細胞比容、凝血酶原時間、血小板計數等指標均優于對照組，說明對骨盆骨折合并創傷失血性休克患者進行限制性液體復蘇搶救的成功率高于傳統液體復蘇方法。葛建雄[25]的研究表明顱腦損傷并失血性休克患者采用限制性復蘇救治相較于傳統液體復蘇方法能保證重要組織器官血流灌注，降低并發癥和病死率，提高治愈率。申屠群平[26]的研究表明采用限制性液體復蘇治療對腹部創傷合并失血性休克能降低患者的并發癥和死亡率，減輕機體炎癥反應，利于患者康復。又有報道指出，限制性液體復蘇在用于治療重癥胸部創傷合并創傷失血性休克時，能降低其病死率，減少并發癥，具有安全性，值得臨床推廣[27，28]。

2.3 復蘇液體的種類

在治療創傷失血性休克的液體選擇方面，選用晶體液還是膠體液一直存在爭議。常用的晶體溶液主要包括等滲鹽水、林格液、高滲鹽溶液等，膠體溶液主要包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠及右旋糖酐等。膠體液較晶體液分子量大，在血管停留時間長，使患者機體內環境更穩定，更好的減少介入操作對血流動力學的影響。臨床中膠體液的使用率較晶體液高[29]，但是膠體液對凝血功能和腎功能有影響[30]，故在臨床上對于兩種液體要慎重選擇。

對于羥乙基淀粉注射液的使用量同樣存在爭議。侯景利等[31]的研究表明輸入大劑量的羥乙基淀粉注射液能夠維持患者的循環穩定，且不會干擾凝血功能和腎功能。而又有研究表明，小劑量的羥乙基淀粉40溶液能迅速擴充血容量，使血壓和組織器官的血流灌注增高，并使休克患者的血流動力學得到改善，保護心、腦、肺等重要組織，對于失血性休克早期應用安全有效[32,33]。戚文濤等[34]的研究表明使用霍姆注射液(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)在治療效果上所需補液量少，復蘇時間短，復蘇后血紅蛋白含量紅細胞比容較高，C-反應蛋白含量水平較低，凝血酶原時間較短，對于早期失血性休克的治療是安全高效的。因此，雖然羥乙基淀粉對創傷失血性休克療效好，但是對于用量的把控還需要進一步的研究。

對于晶體溶液的研究表明，不同比例的液體配比效果不同。高芳等[35]的研究將7.5%的高張氯化鈉和等張液分別應用于治療組和對照組，結果表明治療組的總輸液量低于對照組，ARDS發生率和MODES發生率及病死率均低于對照組，說明小劑量的高張氯化鈉是搶救失血性休克的有效措施。張建新[36]的研究表明高滲氯化鈉聯合納洛酮能夠降低失血性休克患者血清NO、CD18水平，且并發癥發生率低，療效好，值得推廣。

因此，雖然晶體液和膠體液都應用于創傷失血性休克，但是在選擇使用哪種溶液及溶液用量時我們還要充分考慮臨床需要。

2.4 液體復蘇的通道建立

對創傷失血性休克患者在手術前實施有效的液體復蘇，是急診搶救的目標。在搶救失血性休克患者時，早期擴容速度比容量更重要[37]。一般情況下，醫護人員會通過靜脈通道輸入液體，但是休克時患者的動靜脈及毛細血管收縮，給靜脈穿刺帶來了一定困難[38]。

對創傷失血性休克患者，在B超引導下行頸內靜脈穿刺置管，提高了一次性穿刺成功率并且減少了并發癥的發生，可以滿足快速抗容抗休克的需求，安全可靠，在創傷失血性休克患者早期搶救中值得推廣應用[39]。王之學等[40]通過復制大鼠失血性休克模型，發現早期腹腔液體復蘇可以延長失血性休克大鼠的生存時間，提高生存率。研究表明骨髓腔穿刺輸液在創傷性休克患者的院前急救中值得推廣使用，院外行骨髓腔穿刺輸液建立通道及血壓回升所需時間明顯短于入院后行深靜脈置管，可作為靜脈通路無法建立時的有效替代手段[41]。且骨髓腔通路輸注液體與靜脈通道的效果基本相同，其操作方法簡單，尤其適用于院前野外創傷失血性休克患者的急救[42]。因此，我們在建立靜脈通路的時候應不要局限于傳統的穿刺方法，在特殊環境下選用新型可用的穿刺手段也不失為一種好的方法。

2.5 液體復蘇與其他復蘇方法相結合的應用

隨著液體復蘇在臨床中的廣泛應用，目前有研究人員將各種管理模式與之相結合，并發現效果顯著。王阿鳳等[43]將鏈式管理應用到液體復蘇方式中去，在患者第一階段時通過限制液體輸注量和速度，為實行損傷控制手術創造良機；第二階段采取充量補液復蘇方式；第三階段適當控制輸液的速度和量，以避免發生肺水腫等并發癥，發現該方式有助于提高患者的搶救成功率。李中芳等[44]的研究表明早期限制性液體復蘇加確定性手術前移治療創傷性失血性休克可顯著提高基層醫院對創傷失血性休克的搶救成功率，降低死亡率，減少并發癥，提高患者的生存質量，與凌建忠的研究結果相符[45]。損傷控制復蘇是一種將異常凝血機制防治與液體治療相結合的有效復蘇方法[46]?？捉鹚萚47]的研究表明與傳統液體復蘇治療相比，利用損傷控制復蘇治療嚴重創傷伴失血性休克患者入院24h內輸注的晶體液量、膠體液量及濃縮紅細胞懸液量明顯減少，血漿量明顯增多，并且乳酸清除時間、凝血功能恢復時間、體溫恢復時間明顯縮短，DIC發生率及死亡率明顯降低。

3 結語

由于創傷失血性休克發病過程的復雜性，導致其治療一直是醫學界一個難以攻克的難題。雖然目前對于創傷失血性休克的治療有較多的研究，但是爭議還較大。從最主要的液體復蘇到抗細胞因子、抗血管低反應性、血液治療、中藥治療等新型治療方法，都缺乏一個統一的治療標準。本文將創傷失血性休克的液體復蘇治療做了一個綜述，以期為臨床治療提供依據。希望隨著對創傷失血性休克病理生理的進一步研究，廣大研究者可以探索出更嚴謹更完善的治療措施，為創傷失血性休克的治療提供新導向，提高該疾病的治療水平，以減輕病患的死亡率。