首次確診糖尿病患者的規(guī)范性治療須重視

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開憲

近些年來(lái)研究表明，大血管疾病（心肌梗死、腦卒中、周圍血管病）占2型糖尿病致殘率與死亡率的大多數(shù)。一些大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究和大系列薈萃分析結(jié)果表明：70%2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性較非DM者高2～4倍，2型DM冠心病死亡危險(xiǎn)性與非DM者，AMI后1年內(nèi)死亡危險(xiǎn)性相同。故近年來(lái)認(rèn)為糖尿病等同于心血管疾病。血糖升高是2型糖尿發(fā)生發(fā)展的重要原因，β細(xì)胞功能減退和肥胖胰島素抵抗共同決定2型糖尿病的進(jìn)展。臨床實(shí)踐表明，患者一旦確診為糖尿病，其胰島功能已衰減50%。因此，規(guī)范性糖尿病治療是十分重要的，尤其是對(duì)于初診糖尿病患者。

病例

季某，男性，49歲，體胖，從事IT工作，其母親患高血壓、糖尿病，一天季某帶母親找筆者看病，筆者給其母親看完病后，其母親要求給她兒子也做檢查，看有無(wú)糖尿病、高血壓。當(dāng)時(shí)季某不同意進(jìn)行檢查。筆者告訴他研究表明高血壓、糖尿病是一種遺傳性疾病，母親有高血壓、糖尿病，對(duì)于他來(lái)講，身體肥胖，更要進(jìn)行常規(guī)檢查，以排除這兩種疾病。在筆者耐心勸說下，季某終于同意進(jìn)行檢查。給他進(jìn)行了體格檢查均正常，餐前7.8mmol/L，餐后14.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%，尿蛋白1個(gè)加號(hào)，腎功能正常，血甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高。根據(jù)他的情況，筆者建議他先監(jiān)測(cè)三天餐前、餐后血糖再考慮治療。三天餐前血糖均在7～8.8 mmol/L，餐后11.4～15mmol/L，于是筆者建議他應(yīng)用胰島素治療，其母親和他均反對(duì)應(yīng)用胰島素，認(rèn)為剛開始就應(yīng)用胰島素治療便會(huì)終身胰島素治療。他們還認(rèn)為糖尿病治療以往都是先進(jìn)行藥物治療，如果藥物治療無(wú)效才應(yīng)用胰島素治療。筆者告知季某是初次診斷的糖尿病，符合胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)。如果短期應(yīng)用胰島素治療在一定程度上可以改善胰島素功能，等胰島素功能恢復(fù)后可以終止胰島素治療，有一些患者糖尿病可以恢復(fù)，可不必終身進(jìn)行藥物治療。

在筆者耐心勸說下他們?nèi)圆煌庠撝委煼桨福蠹灸衬赣H帶他去了北京大學(xué)第一醫(yī)院及北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科看病，醫(yī)生均建議季某應(yīng)用胰島素治療。后季某找筆者進(jìn)行胰島素治療，筆者應(yīng)用長(zhǎng)效甘精胰島素治療，并囑咐他生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ)，給他制定了較嚴(yán)格的糖尿病飲食方案及減肥計(jì)劃。經(jīng)過近2個(gè)月治療，季某體重減少22斤，血糖、血脂達(dá)標(biāo)。停用胰島素治療，僅生活方式干預(yù)，血糖、糖化血紅蛋白均在正常范圍。

胰島素治療適用人群

對(duì)2型糖尿病患者的長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在患病8～10年就不能僅靠口服降糖藥來(lái)控制血糖了，這時(shí)如果不用胰島素，血糖就難以得到滿意的控制，由高血糖所導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)癥就會(huì)出現(xiàn)明顯的進(jìn)展。因此，從減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者壽命的角度講，當(dāng)疾病進(jìn)展到一定的階段，也必須用胰島素。我國(guó)2010版的糖尿病防治指南對(duì)于糖尿病患者何時(shí)起應(yīng)用胰島素治療，就有以下建議：①略②略③略④在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者）出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。胰島素有效控制血糖所帶來(lái)的益處：緩解高血糖引起的癥狀；防止嚴(yán)重代謝紊亂；預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥；T2DM開始胰島素治療的時(shí)間越早，大血管病變的危險(xiǎn)越低。胰島素對(duì)胰島B細(xì)胞的保護(hù)作用：使高糖毒性得到盡快緩解，B細(xì)胞得到休息（保護(hù)B細(xì)胞），明顯減少、減緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。

目前對(duì)新診斷糖尿病患者主張應(yīng)用胰島素治療

國(guó)外研究表明，新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞并未真正“死亡”，只是“停止工作”，對(duì)于血糖較高的被新診斷為2型糖尿病患者而言，短期強(qiáng)化降糖治療能快速降低血糖，減少高糖毒性，緩解高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的損傷，可在一定程度上恢復(fù)和改善胰島β細(xì)胞功能，大部分患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后可以停用胰島素，甚至停用所有降糖藥物。對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者短期應(yīng)用胰島素治療時(shí)間一般在2周～3個(gè)月為宜，治療的目標(biāo)空腹血糖4.47mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L。值得指出的是生活方式干預(yù)是這類患者治療的基礎(chǔ)，必須對(duì)他們進(jìn)行健康教育。

要密切關(guān)注胰島素的不良反應(yīng)

胰島素注射還會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，應(yīng)引起注意。首先是低血糖，這是胰島素的主要不良反應(yīng)，與劑量過大或飲食失調(diào)有關(guān)，可通過適當(dāng)減少胰島素劑量，并固定每餐飲食量來(lái)避免。其次，胰島素治療初期可因水鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，多發(fā)生在面部及四肢，一般短期可自行緩解。此外，還有過敏反應(yīng)，通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢和蕁麻疹樣皮疹，處理措施包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥物，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素以及脫敏治療等。

長(zhǎng)期注射胰島素可能增加體重，但這主要與胰島素劑量過大導(dǎo)致的低血糖以及相應(yīng)增加進(jìn)食量有關(guān)，通過合理調(diào)整胰島素劑量或劑型，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，或聯(lián)合其他可以減輕體重的降糖藥物等措施加以避免。