首次確診糖尿病患者的規范性治療須重視

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

近些年來研究表明，大血管疾病（心肌梗死、腦卒中、周圍血管病）占2型糖尿病致殘率與死亡率的大多數。一些大規模多中心隨機雙盲對照臨床研究和大系列薈萃分析結果表明：70%2型DM患者死于心血管病，而其中一半死于CHD。2型DM冠心病死亡危險性較非DM者高2～4倍，2型DM冠心病死亡危險性與非DM者，AMI后1年內死亡危險性相同。故近年來認為糖尿病等同于心血管疾病。血糖升高是2型糖尿發生發展的重要原因，β細胞功能減退和肥胖胰島素抵抗共同決定2型糖尿病的進展。臨床實踐表明，患者一旦確診為糖尿病，其胰島功能已衰減50%。因此，規范性糖尿病治療是十分重要的，尤其是對于初診糖尿病患者。

病例

季某，男性，49歲，體胖，從事IT工作，其母親患高血壓、糖尿病，一天季某帶母親找筆者看病，筆者給其母親看完病后，其母親要求給她兒子也做檢查，看有無糖尿病、高血壓。當時季某不同意進行檢查。筆者告訴他研究表明高血壓、糖尿病是一種遺傳性疾病，母親有高血壓、糖尿病，對于他來講，身體肥胖，更要進行常規檢查，以排除這兩種疾病。在筆者耐心勸說下，季某終于同意進行檢查。給他進行了體格檢查均正常，餐前7.8mmol/L，餐后14.6mmol/L，糖化血紅蛋白9.1%，尿蛋白1個加號，腎功能正常，血甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇均高。根據他的情況，筆者建議他先監測三天餐前、餐后血糖再考慮治療。三天餐前血糖均在7～8.8 mmol/L，餐后11.4～15mmol/L，于是筆者建議他應用胰島素治療，其母親和他均反對應用胰島素，認為剛開始就應用胰島素治療便會終身胰島素治療。他們還認為糖尿病治療以往都是先進行藥物治療，如果藥物治療無效才應用胰島素治療。筆者告知季某是初次診斷的糖尿病，符合胰島素治療標準。如果短期應用胰島素治療在一定程度上可以改善胰島素功能，等胰島素功能恢復后可以終止胰島素治療，有一些患者糖尿病可以恢復，可不必終身進行藥物治療。

在筆者耐心勸說下他們仍不同意該治療方案，后季某母親帶他去了北京大學第一醫院及北京協和醫院內分泌科看病，醫生均建議季某應用胰島素治療。后季某找筆者進行胰島素治療，筆者應用長效甘精胰島素治療，并囑咐他生活方式干預是治療的基礎，給他制定了較嚴格的糖尿病飲食方案及減肥計劃。經過近2個月治療，季某體重減少22斤，血糖、血脂達標。停用胰島素治療，僅生活方式干預，血糖、糖化血紅蛋白均在正常范圍。

胰島素治療適用人群

對2型糖尿病患者的長期觀察發現，多數患者在患病8～10年就不能僅靠口服降糖藥來控制血糖了，這時如果不用胰島素，血糖就難以得到滿意的控制，由高血糖所導致的糖尿病并發癥就會出現明顯的進展。因此，從減少并發癥、延長患者壽命的角度講，當疾病進展到一定的階段，也必須用胰島素。我國2010版的糖尿病防治指南對于糖尿病患者何時起應用胰島素治療，就有以下建議：①略②略③略④在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者）出現無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。胰島素有效控制血糖所帶來的益處：緩解高血糖引起的癥狀；防止嚴重代謝紊亂；預防大血管和微血管并發癥；T2DM開始胰島素治療的時間越早，大血管病變的危險越低。胰島素對胰島B細胞的保護作用：使高糖毒性得到盡快緩解，B細胞得到休息（保護B細胞），明顯減少、減緩并發癥的發生、發展。

目前對新診斷糖尿病患者主張應用胰島素治療

國外研究表明，新診斷2型糖尿病患者的胰島β細胞并未真正“死亡”，只是“停止工作”，對于血糖較高的被新診斷為2型糖尿病患者而言，短期強化降糖治療能快速降低血糖，減少高糖毒性，緩解高血糖對胰島β細胞的損傷，可在一定程度上恢復和改善胰島β細胞功能，大部分患者經過短期胰島素強化治療后可以停用胰島素，甚至停用所有降糖藥物。對于新診斷的2型糖尿病患者短期應用胰島素治療時間一般在2周～3個月為宜，治療的目標空腹血糖4.47mmol/L，餐后2h血糖≤10mmol/L。值得指出的是生活方式干預是這類患者治療的基礎，必須對他們進行健康教育。

要密切關注胰島素的不良反應

胰島素注射還會出現一些不良反應，應引起注意。首先是低血糖，這是胰島素的主要不良反應，與劑量過大或飲食失調有關，可通過適當減少胰島素劑量，并固定每餐飲食量來避免。其次，胰島素治療初期可因水鈉潴留而發生輕度水腫，多發生在面部及四肢，一般短期可自行緩解。此外，還有過敏反應，通常表現為注射部位瘙癢和蕁麻疹樣皮疹，處理措施包括更換胰島素制劑、使用抗組胺藥物，必要時可使用糖皮質激素以及脫敏治療等。

長期注射胰島素可能增加體重，但這主要與胰島素劑量過大導致的低血糖以及相應增加進食量有關，通過合理調整胰島素劑量或劑型，適當增加運動量，或聯合其他可以減輕體重的降糖藥物等措施加以避免。