基于六經方證辨證淺析王付應用經方治療慢性胃炎

曾紀發

(沙市區人民醫院中醫康復科，湖北 荊州 434000)

河南中醫藥大學王付教授擅長運用經方，療效卓著。筆者收集其應用經方治療慢性胃炎案例5則，采取“先辨六經，繼辨方證”[1]的方法，詳細解析診治過程，并初步探討慢性胃炎的六經方證辨治思路。

1 六經方證辨證概述

《傷寒論》創立六經辨證理論體系，開啟辨證論治之先河。然而歷代醫家對“六經”實質有著諸多不同的認識。代表性的觀點有六經是經絡、六經是氣化、六經是八綱等。本文所論“六經” 是采取病位(表、里、半表半里)、病性(陰、陽)相結合的方式界定。認為六經是六種基本類型的證，即表陽證是太陽病，表陰證是少陰病，里陽證是陽明病，里陰證是太陰病，半表半里陽證是少陽病，半表半里陰證是厥陰病[2]。三陽病為陽證，多屬實證、熱證；三陰病為陰證，多屬虛證、寒證。里虛型太陰病多以胃氣虧虛為基礎，而補氣藥多有補益中氣功效，故氣虛通常劃歸太陰病。中醫學中，寒為陰，熱為陽，此乃定議，以此為標準，除氣虛外，虛實隨熱而陽，隨寒而陰。因此，血虛、津虛、氣滯、水濕痰飲、血瘀隨著寒熱的屬性而確定最終的陰陽屬性。若是寒熱不著的血虛、津虛、氣滯、水濕痰飲、血瘀，則血虛、津虛因虛而陰，氣滯因實而偏陽，血瘀須溫通而略偏陰性，水濕痰飲因水性偏寒而稍偏陰性。

寒熱、虛實從屬于陰陽，將虛實之辨納入陰陽病性之辨當中，那么六經辨證必然融合氣血津液辨證。也正因如此，辨證方顯完備。六經辨證即辨析疾病的六經歸屬，一般依據《傷寒論》六經病提綱證及輔助提綱證進行判斷。如太陽病提綱證：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”陽明病提綱證：“陽明之為病，胃家實是也。”其輔助提綱證：“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”“發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”然辨別少陽病、厥陰病，有時還需輔以排除法，“因為表里易知，陰陽易判，凡陽性證除外表里者，當屬半表半里陽證，陰性證除外表里者，當屬半表半里陰證[3]。”遇到難以直接辨清六經者，不妨先辨病位，后析病性。病位、病性一旦明確，六經不辨自明。氣血津液辨證是對六經辨證的必要補充，主要內容是辨津血虧虛、氣機異常、水濕痰飲及血瘀等病理因素。

經方治病的特點是先辨六經，繼辨方證，求得方證相應而治愈疾病[4]。方證辨證是對六經辨證的深化與細化，是臨床的升華，治病有無療效關鍵在于方證是否正確。主癥是方證的核心脈癥，為應用某方的指征與依據。一般在辨明六經及病理因素的基礎上，根據主癥辨清具體方證。六經辨證聯合辨病理因素，歸根結底辨的是機體病機。遵守先辨六經、繼辨方證的原則實際是要求醫者臨證時須密切聯系臨床實際，把辨病機與抓主癥兩法緊密結合起來。如此，不僅可以辨準方證，而且能拓展方證的臨床應用。

2 慢性胃炎案例淺析

2.1 竹葉石膏湯案

孫某，男，56歲。主訴：胃脘痛20余年。6年前經胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，近因胃痛加重而前來診治。刻診：胃脘疼痛，喜冷食，呃逆，口渴欲飲，倦怠，形體消瘦，大便干，舌紅，苔薄黃，脈細。給予竹葉石膏湯加味：竹葉20g，石膏48g，姜半夏12g，麥門冬24g，黨參12g，粳米12g，炙甘草6g，麻仁15g，石斛15g，玉竹12g，白芍24g，山楂15g。6劑，1日1劑，水煎2次合并分3次服。二診：胃痛基本解除，呃逆止，又以前方治療20余劑，諸癥悉除。隨訪1年，未再復發。

分析：初診見喜冷食，口渴欲飲，便干，舌紅苔黃，貌似陽明腑實證，予調胃承氣湯通便泄熱，因患者口渴欲飲，可聯用白虎湯加人參加強清熱生津之功，或者是單用增液承氣湯清熱生津、通下里實。

然而，患者脈細不實，而且倦怠、形體消瘦、胃脘痛，太陰虛象已著，氣血津液明顯不足，不能耐受攻下之法。考慮便干主要是由津液虧虛、大腸失于濡潤所致，而非里熱直接與腸中糟粕相結引起。既然便干是津虛所致，筆者推測患者應無腹部皮溫偏高、疼痛拒按等有鑒別意義的體征。因此，其里實熱，并非陽明腑實證，而是陽明外證(陽明經證)。里熱日久，勢必耗傷津氣，并發太陰證候。胃脘痛，緣于津血虧虛，胃失濡養。呃逆，責之于邪熱內擾，津氣耗損，胃失和降，胃氣上逆。

綜上，辨證為陽明太陰并病兼津血虛損。《傷寒論》第397條：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”竹葉石膏湯主治里熱氣逆、胃虛津虧。本案主要辨為竹葉石膏湯證，給予該方清熱下氣、健胃生津。方中竹葉、石膏清瀉里熱；半夏降逆下氣；麥門冬養陰生津；人參、粳米、炙甘草益氣健胃。津血不足并見胃脘痛，系芍藥甘草湯證，合用此方養血舒筋，緩急止痛。增入石斛、玉竹增強生津力度；麻仁潤腸通便；山楂酸甘化陰，消食開胃。后續診治，六經方證未變，守方治療，諸癥皆除。

2.2 旋覆代赭湯案

姜某，女，45歲。主訴：胃脘痛5年。5年前行胃鏡檢查，診斷為慢性淺表性胃炎，近因胃痛加劇而來就診。刻診：胃痛，胃脘滿悶，按壓不柔和，噯氣，至咽不得出，氣出則舒，口膩不渴，舌淡，苔薄略膩，脈沉弱。給予旋覆代赭湯加味：旋覆花10g，代赭石3g，紅參6g，生姜15g，炙甘草10g，姜半夏12g，大棗12枚，桂枝10g，茯苓15g，竹茹24g，陳皮24g。6劑，1日1劑，水煎2次合并分3次服。二診：胃痛減輕，胃脘滿悶解除，苔膩消退。以前方治療30余劑，諸癥悉除。

分析：患者首診胃脘不適，口不渴，舌淡，脈弱，辨為胃氣虧虛之太陰病。口不渴，口中膩，舌淡苔膩，脈沉，疑水飲內停。噯氣，口中膩，示水飲隨胃氣上逆。胃虛飲停，氣機郁滯，則胃脘滿悶、疼痛。

根據太陰病兼飲氣上逆并見胃脘滿悶，辨為外臺茯苓飲證或旋覆代赭湯證。究竟選擇何方證恰當，涉及這兩個方證間的鑒別。二證病機比較相近，臨床表現亦較為相似，但還是有一定的差異。外臺茯苓飲證常有噫氣，但患者以噫氣為快，且大便多溏，與旋覆代赭湯證患者苦于噫氣不除、大便虛秘顯異[5]。若患者便溏，判為外臺茯苓飲證。若患者噯氣頻作，同時便干或排便費力，則是旋覆代赭湯證。差之毫厘，謬以千里，癥狀信息不足，辨證或許錯誤。為求準確辨識六經，尤其是分辨方證，應盡可能多采集患者的病史資料。

本例方投旋覆代赭湯治療，筆者認為患者應當噯氣頻發，便干或排便費力。旋覆代赭湯組成：旋覆花三兩，代赭石一兩，人參二兩，生姜五兩，甘草(炙)三兩，半夏(洗)半升，大棗(擎)十二枚。方中人參、大棗、炙甘草益氣健胃；半夏、生姜降逆化飲；旋覆花、代赭石下氣降逆行水。對比仲景原方用量，發現除半夏、大棗外，本案處方基本遵守了藥量配比。增入桂枝、茯苓，似有苓桂術甘湯之意，取其降沖利飲；陳皮理氣化飲；竹茹降逆和胃。隨后據證守方治療，終獲顯效。

2.3 當歸散案

湯某，男，57歲。主訴：胃脘痛6年余。10天前行胃鏡檢查顯示：胃粘膜紅白相間，大部分以紅主，胃小彎粘膜以白為主，粘膜水腫，有散在出血點，局部有陳舊性出血斑痕，十二指腸充血，胃內膽汁淤積。診斷為膽汁返流性胃炎、慢性淺表性胃炎、十二指腸球炎。刻診：胃脘痛，時隱時劇，夜間痛甚，嘈雜，心悸，頭昏目眩，四肢無力，面色萎黃，大便溏薄，舌淡，脈弱。處方以當歸散加味：當歸15g，黃芩9g，白芍12g，川芎10g，炒白術15g，丹參12g，蒲黃10g，五靈脂12g，黃芪12g，炙甘草6g。3劑，1日1劑，水煎2次合并分3次服。二診：諸癥俱減，又以上方5劑。此后累計服藥40余劑，病癥皆消，2個月后經胃鏡復查，胃粘膜恢復正常，十二指腸充血水腫消失，隨訪1年，未再復發。

分析：患者胃脘痛6年余，夜間痛甚，聯系胃粘膜局部有陳舊性出血斑痕，考慮為胃絡瘀阻，系失笑散證。其胃脘不適，心悸，頭昏目眩，四肢無力，面色萎黃，便溏，舌淡，脈弱，辨為里虛寒型太陰病，兼夾血虛水飲，而且水飲不甚。

利用胃鏡進行胃中望診，能為辨證施治提供一些客觀指標。研究表明，胃粘膜充血表現為紅白相間，以紅為主，多屬胃中有熱[6]。本例患者胃粘膜紅白相間，以紅為主，既無口苦、咽干、脈弦等少陽郁熱癥狀，又無厥陰病的寒熱錯雜證候，提示陽明里熱，結合胃粘膜出血，考慮為黃芩證。在黃芩類經方的方證當中，證屬陽明太陰合病伴血虛血瘀、少許停飲者，非當歸散證莫屬。

綜上，患者辨證為兩證復合，有是證用是方，故予當歸散聯合失笑散，發揮益氣健胃、養血利飲、清熱止血及活血化瘀之效。又因氣虛顯著，配入黃芪增強益氣作用。加入丹參，增強化瘀之力。二診癥減，前方續進，之后繼續服藥，病情獲愈。

當歸散載于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之”。該方由當歸、白芍、川芎、白術、黃芩組成，可視為當歸芍藥散減茯苓、澤瀉加黃芩而來。常用于治療妊娠腹痛和先兆流產，而用于治療慢性胃炎伴膽汁返流竟然獲效，看似出人意外，實則自在情理之中。

2.4 桂枝人參湯案

趙某，男，48歲。主訴：胃脘痞滿、疼痛3年余。3年多來，患者屢用中西藥治療，服藥期間病情減輕，而停藥則諸癥又現。胃鏡檢查顯示：胃粘膜紅白相間，大部分粘膜以白為主，并見絲狀血管，粘膜中度萎縮，伴輕度增生。診斷為慢性萎縮性伴淺表性胃炎。刻診：胃脘痞滿、疼痛，痛處固定，遇寒痛甚，喜飲熱食，脘腹畏寒尤顯，大便不調，舌質暗，苔薄白略膩，脈沉緊。處方以桂枝人參湯加味：桂枝12g，人參9g，炒白術9g，干姜9g，炙甘草9g，丹參15g，蒲黃10g，五靈脂12g，延胡索8g，大棗12枚，吳茱萸6g。5劑，1日1劑，水煎2次合并分3次服。二診：諸癥顯減，又以上方5劑。此后，按上方因證加減用藥4個月，諸癥消失。復查胃鏡顯示：胃粘膜萎縮面積縮小，部分腺體增生消失，隨訪1年，病未發作。

分析：患者首診見胃脘疼痛，痛處固定，辨為血瘀胃絡，由久病入絡、寒凝血滯等因素所致，系失笑散證。其胃脘痞滿，喜飲熱食，脘腹畏寒，大便不調，苔薄白略膩，脈沉緊，辨屬里虛寒之太陰病，系理中湯證。若伴口苦、口渴，考慮為上熱下寒之厥陰病，系烏梅丸證。若兼汗出、惡風、身痛、氣上沖等癥，則為太陽太陰合病，系桂枝人參湯證或桂枝湯合理中湯證。若還伴頭痛、頭暈、惡嘔等寒飲沖逆癥狀，則夾吳茱萸湯證。因此，臨床上診治疾病，應對患者整體情況進行綜合辨證，切忌只見樹木不見森林，否則療效銳減、或全無，甚至不僅無效而且加重病情。

本例選用桂枝人參湯合吳茱萸湯、失笑散化裁治療，說明患者應有太陽表證及吳茱萸湯證的臨床癥狀，只是醫者未記錄在案，否則有違方證對應要求。也許有人會問：該案使用桂枝是為溫中散寒，然本文所述六經方證辨治體系不認為桂枝具有這樣的功效。在這個體系中，桂枝具有解外、降沖、健胃、治痹作用，而且其健胃功效是通過合用生姜、大棗、甘草來實現的[7]。二診癥減，守方繼服，此后隨證用藥治療數月，取效較著。

應當指出，首診方中人參、五靈脂同用，突破“十九畏”配伍禁忌。其實，這種用法從古至今皆有之，如《仁齋直指方》人參芎歸湯、《圣濟總錄》五靈脂湯、《溫病條辨》化癥回生丹等，均是人參、五靈脂聯用。當代醫家如孫建芝[8]、李可等[9]更是將二藥組成對藥，用于治療慢性胃炎、消化性潰瘍、冠心病、肝脾腫大等病癥，療效顯著。可見二藥配伍治療氣虛血瘀證是可行的、安全的，并非絕對禁忌。

2.5 麥門冬湯案

鄭某，男，62歲。主訴：胃脘痛5年余，加重2個月。1個月前行胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸化生。經中西醫治療月余，病情無改善。刻診：胃脘痛而拒按，痛處固定，饑不欲食，口干，咽燥，不欲飲水，大便干，三四日一行，小便略黃，舌紅而干，舌下靜脈怒張，舌邊有紫點，脈細澀。處方以麥門冬湯加味：麥門冬100g，人參6g，姜半夏12g，粳米9g，丹參15g，蒲黃10g，五靈脂12g，大棗12枚，炙甘草6g。5劑，1日1劑，水煎2次合并分3次服。二診：胃痛顯減，口干、咽燥癥除，大便好轉，又續原方5劑。三診：胃中饑而思食，諸癥若失。后累計服藥80余劑，自覺癥狀、體征均消，經胃鏡復查：胃粘膜萎縮明顯好轉，腸上皮化生已不明顯。囑注意飲食調理，起居有節有度；若有不適，按上方服用5劑調治，一切尚好。

分析：患者初診見口干咽燥，便干，舌紅而干，脈細，考慮為津液虧虛、虛熱上擾之陽明病。若排除他經證候，辨為益胃湯證，可用益胃湯清熱生津。但如果存在他經病變，還需進一步辨證。若患者除胃痛等里證表現之外，還見神疲乏力、氣短懶言、語聲低微等癥，則兼夾太陰氣虛，合之為陽明太陰同病，辨屬麥門冬湯證。

通常認為麥門冬湯證多見于肺系疾病，一般有咳逆上氣、痰濕內停的表現。筆者認為掌握麥門冬湯證，需根據仲景條文癥狀以及該方藥物，歸納出背后的病機，進而拓展到更多癥狀，方可靈活應用于臨床。麥門冬湯主治里虛津虧、虛熱夾痰。方中甘寒之麥冬養陰生津兼清解里熱；人參、粳米、大棗、甘草益氣健胃而滋生津液；半夏降逆下氣、燥濕化痰。而半夏的溫化痰濕之功，亦可視作未雨綢繆，防止大劑麥冬滋膩礙胃，變生痰濕。因此麥門冬湯證可見之于脾胃疾病。

患者胃痛拒按，痛處固定，舌邊見紫點，舌下靜脈怒張，脈澀，系瘀血內停、胃絡阻滯證，責之于久痛入絡、氣虛血滯等因素，為失笑散證。因患者證情對應麥門冬湯證兼失笑散證，故方選麥門冬湯聯合失笑散治療。增入丹參加強祛瘀止痛之力。復診病減，前方續用，其后又據證施藥治療。慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生是胃癌前病變，為引起胃癌的危險因素之一，及時、有效的治療，可降低腸型胃癌的發病率。本病病程往往較長，運用中醫藥治療，短期內可改善癥狀、體征，但若要逆轉其病理改變，絕非一朝一夕即可建功，常常需要堅持數月的治療。該例患者服藥近3個月，收效頗佳，實屬不易。

3 討論

慢性胃炎是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥，一般分為淺表性、萎縮性和特殊類型三大類。其病灶是胃粘膜，但不能據此認定均屬中醫學的里證。根據病位辨證，慢性胃炎一般為里證或半表半里證。而里證屬陽明病、太陰病，半表半里證屬少陽病、厥陰病。那么臨床診治慢性胃炎，是否意味著僅須辨此四經病？當然不是。六經辨證的優勢是在臨床診療實踐中可較好地落實中醫學的整體觀，能讓醫者站在整體的角度，全面審視、快速掌握患病機體的病機。對慢性胃炎進行六經辨證，不能僅僅關注慢性胃炎本身，更應把目光聚焦于患了慢性胃炎的病人。如何精準辨析其六經證候及病理因素，筆者認為，首先除了圍繞慢性胃炎采集病情資料外，還應詳查各經病常見癥狀的有無，避免遺漏和誤判某一經病。例如只知慢性胃炎辨屬太陰病，而全然不顧是否合并太陽病。慢性胃炎患者本來是厥陰病，卻因忽視熱證的存在而誤認是太陰病。這是缺乏整體觀念、不知綜合辨證的錯誤表現。其次，患者近期應行胃鏡及胃粘膜活組織病理檢查，一是明確慢性胃炎類型，二是能為辨證提供部分客觀依據。例如胃粘膜充血且以紅為主，多屬熱證。若見胃液混濁，多為陽明濕熱。再次，辨析是否兼夾津血虧虛、氣機異常、水濕痰飲、瘀血等病理因素。若有上述因素，應進一步分析其多寡、程度等情況。臨床發現，慢性胃炎多有胃氣郁滯或胃氣上逆病機；單一里虛寒型慢性胃炎常兼夾不同程度的水濕痰飲證；慢性萎縮性胃炎不管是否并發腸上皮化生，往往伴隨胃絡瘀阻證。

慢性胃炎患者六經證候及病理因素辨明之后，可利用主癥辨清具體的方證。無論是單經病型還是多經病型慢性胃炎，均可能辨屬單個方證，或者兩個或以上方證，盡量以辨為一個或兩個方證為宜。如屬太陰病兼水飲并見心下痞、納差、便溏、小便不利，系外臺茯苓飲證；厥陰病見口干苦、頭汗出、心下痞、手足涼、便干，系柴胡桂枝干姜湯證；太陰病見納差、心下痞、脘腹涼、頭暈、惡嘔，系理中湯合吳茱萸湯證。又如太陽太陰同病見汗出、惡風甚、脘腹痛，辨為黃芪建中湯證；太陽少陽同病見口苦、不欲飲食、心煩喜嘔、心下痞、汗出惡風，可辨為柴胡桂枝湯證等。但對有些慢性胃炎患者，直接辨識具體方證可能比較困難，不妨先辨藥證，然后在該藥類方的方證中篩選適合方證，如案例中的當歸散證。

證以方名，證治一體，此系方證辨證的特色與優勢。一旦確定方證，并融入量證方面的考量，給予相應的適當劑量的方劑治療即可。

傷寒六經為萬病立法，統病機而執萬病之牛耳，則萬病無所遁形。不論何種類型慢性胃炎均不出六經辨治之范疇。臨床上應用六經方證辨治慢性胃炎，執簡馭繁，只要認準六經與方證，方證相應，治療慢性胃炎可得心應手。

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