馬融治療小兒抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)

沈明月，周顯一

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是指以某一組或多組肌群不自主抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)的疾病，多于學(xué)齡前期和學(xué)齡期起病，5～10歲最為多見，男性多于女性，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motor tics）和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)（vocal tics）為特征［1-2］。抽動(dòng)障礙的病因尚不明確，發(fā)病與情志、感染、遺傳等因素有關(guān)，每因勞累、學(xué)習(xí)壓力大、受委屈或被批評(píng)后病情加重或復(fù)發(fā)，部分患兒可共患多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫癥、學(xué)習(xí)障礙等疾病。西醫(yī)治療多選用鹽酸硫必利、氟哌啶醇、阿立哌唑、可樂定貼等藥物，配合腦電生物反饋等儀器治療。本病屬中醫(yī)“慢驚風(fēng)”、“驚風(fēng)”等范疇［3］，《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”病機(jī)關(guān)鍵為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病性有虛有實(shí)。《幼幼集成》論述：“小兒驚風(fēng)，肝病也，亦脾腎心肺病也。”治療應(yīng)以平肝熄風(fēng)為基本法則，脾虛痰盛者輔以健脾豁痰，肝膽火旺輔以清肝瀉火，風(fēng)熱犯肺者輔以疏風(fēng)解痙。馬融教授治療小兒抽動(dòng)障礙有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 脾虛痰盛證用滌痰湯

滌痰湯源于《奇效良方》卷一，原方組成包括膽南星（姜制）、半夏（湯洗七次）、枳實(shí)（麩炒）、茯苓（去皮）、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草，臨床多用于治療腦出血、認(rèn)知障礙、癲癇等疾病，具有豁痰熄風(fēng)、醒腦開竅之功效。馬融教授在此方基礎(chǔ)上加天麻、川芎、羌活、鐵落花、煅青礞石、煅磁石、龍骨、牡蠣、麩炒僵蠶、黨參、全蝎以助平肝熄風(fēng)。臨床多應(yīng)用于抽動(dòng)障礙癥狀明顯，影響日常生活如全身一過性激靈樣抖動(dòng)、面部表情猙獰、肚鼓似蛙、肢體大幅度抽動(dòng)，或抽動(dòng)癥狀多且病程長，或脾氣急躁易怒、膽小，或每因受到批評(píng)、無故煩躁、緊張后癥狀明顯者。多因痰蒙心竅，心神被擾，神志異常以致軀體抽動(dòng)明顯，或痰濁阻滯，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)以致抽動(dòng)癥狀幅度大。脾氣急躁者加玫瑰花、佛手，經(jīng)脈拘急者加秦艽、獨(dú)活，夜間睡眠輾轉(zhuǎn)者加酸棗仁、制遠(yuǎn)志等。

2 肝陽上亢證用天麻鉤藤湯

天麻鉤藤湯源于《小兒衛(wèi)生總微論》卷五，原方組成包括鉤藤、天麻、蟬蛻（去土）、防風(fēng)（去蘆并叉枝，切）、人參（去蘆）、麻黃（去根、節(jié)）、僵蠶（去絲、嘴，炒黃）、蝎尾（去毒，炒）、甘草（炙）、芎藭、麝香（研），臨床多用于治療高血壓、偏頭痛等肝陽上亢型病癥，有平肝熄風(fēng)之效。馬融教授在此方基礎(chǔ)上去麻黃、人參、防風(fēng)、麝香等，加桑枝、菊花、石決明、龍骨、牡蠣、枳殼等，用于治療面部抽動(dòng)明顯如眨眼、皺鼻子、張嘴、擠眼睛、翻眼睛、吸鼻子、皺眉、鼓腮，或有聳肩、清嗓子等軀體或發(fā)聲抽動(dòng)。此證患兒肝陽亢盛，上擾清陽，或發(fā)頭痛眩暈，或發(fā)面部抽搐，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅苔黃或薄黃，脈弦或弦數(shù)。吸鼻子者加辛夷、白芷，張嘴者加制白附子、全蝎。

3 痰熱傷陰湯用定搖湯

定搖湯系馬融教授通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患兒體質(zhì)及癥狀，以鄭友諒教授熄風(fēng)定搖湯為基礎(chǔ)加減而成。熄風(fēng)定搖湯組成為柴胡、地骨皮、玄參、車前子、桑白皮、桃仁、法半夏、天竺黃，治療痰濕阻滯，久而化熱，傷及肝陰，陰虛風(fēng)動(dòng)，上犯清空之證，有養(yǎng)陰清熱、利濕化痰熄風(fēng)功效［4］。馬融教授多用此方治療臨床表現(xiàn)為扭脖子、搖頭、點(diǎn)頭等以頸間部位肌肉不自主抽動(dòng)為主癥者，病程短者適宜。馬融教授認(rèn)為小兒肝常有余、肺常不足，故在原方基礎(chǔ)上加天麻、竹茹、伸筋草、木瓜、制遠(yuǎn)志、葛根、石菖蒲、全蝎以增強(qiáng)清熱化痰、舒筋活絡(luò)，緩解頸肩部筋脈拘急。吸肚子者加白芍以柔肝斂陰，肢體軀干繃勁者加烏鞘蛇。

4 少陽不利證用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯

柴胡桂枝龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，組成為柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓、半夏（洗）、大黃（切）、牡蠣（熬）、大棗（擘）。主治傷寒往來寒熱，胸脅苦滿，煩躁易怒，時(shí)有譫語妄言，臨床多用于治療失眠、焦慮、癔病、神經(jīng)官能綜合征、更年期綜合癥等以胸脅苦滿、狂煩易驚為主證者。馬融教授臨床應(yīng)用時(shí)減鉛丹、人參、茯苓、生姜、大黃，加黨參、黃芩、白芍、地龍、麩炒僵蠶、干姜、煅磁石、清半夏，更加注重和解少陽，重鎮(zhèn)安神。病位在肝膽，膽腑寒熱偏盛，郁而痰生，肝膽樞機(jī)不運(yùn)，上擾心神，蒙蔽清竅，臨床表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)煩躁易怒、任性膽小、敏感、寐欠安、易輾轉(zhuǎn)，或伴嘔吐泛酸、頭暈耳鳴、口苦、納食少等。嘔吐者加沉香、旋覆花，納食少者加砂仁、雞內(nèi)金。

5 精虧風(fēng)動(dòng)證用益智寧神湯

益智寧神湯源于楊麗新［5］自擬湯劑，原方組成為熟地、黃芪、白芍、龍骨、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲。楊教授認(rèn)為多動(dòng)障礙主因臟腑功能不足、陰陽失調(diào)所致，脾腎虧虛為本，肝陽亢盛為標(biāo)。馬融教授臨床應(yīng)用時(shí)減黃芪、白芍、龍骨、五味子，加紫河車、澤瀉、黃連，用于治療抽動(dòng)障礙合并多動(dòng)障礙或智力發(fā)育遲緩者。方中紫河車補(bǔ)腎添精，益氣養(yǎng)血，可以增智、提高注意力；澤瀉利水滲濕、泄熱；黃連清熱瀉火。身體不自主扭動(dòng)者加伸筋草、木瓜，夜間身熱盜汗者加酸棗仁、黃柏、知母。

6 風(fēng)熱犯肺證用銀翹散

銀翹散出自《溫病條辨》，組成為連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子。適用于風(fēng)熱表證，具有辛涼透表、清熱解毒之效。馬融教授基于“小兒為至陽之體”、“肺常虛”的觀念，認(rèn)為小兒肺衛(wèi)不固，常感受風(fēng)邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，氣機(jī)郁阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為抽搐，小兒感受風(fēng)熱之邪，易從陽化熱，肺氣失宣，發(fā)為咽痛；風(fēng)善行而數(shù)變，侵犯目睛，發(fā)為眼癢。易感受風(fēng)熱之邪的患兒多出現(xiàn)眨眼、清嗓子、喉中異聲等抽動(dòng)癥狀，查體可見咽紅、結(jié)膜紅，苔薄白或薄黃，脈浮。眨眼者加菊花、青葙子，清嗓子者加金果欖、胖大海。

7 病案舉例

朱某，女，6歲5月齡，2017年4月10日初診。1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)喉中異聲，注意力集中時(shí)加重，情緒放松時(shí)減輕，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“咽炎”，予魚腥草顆粒治療，病情未見改善。后癥狀持續(xù)出現(xiàn)，3天前無明顯誘因增加歪嘴、吸鼻子癥狀，較為頻繁。現(xiàn)以喉中異聲、吸鼻子、歪嘴為主，脾氣急，膽小，注意力可，小動(dòng)作不多，納食少，睡眠欠安，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦。YGTSS量表評(píng)分示運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)7分，發(fā)聲抽動(dòng)8分，缺損率10，嚴(yán)重程度25（提示中度異常），CGAS量表評(píng)分示75分（提示僅有極輕微的功能損害）。診斷為短暫性抽動(dòng)障礙。證屬肝陽上亢。治以平肝熄風(fēng)。藥用天麻15g，鉤藤15g，石決明10g，生龍骨12g，牡蠣12g，僵蠶10g，桑枝8g，枳殼10g，浮小麥30g，大棗3枚，白附子10g，全蝎3g，辛夷10g，白芷10g，金果欖10g，玄參15g，甘草5g。14劑，日1劑，水煎取汁200mL，分2～3次服。囑家長多安慰陪伴，引導(dǎo)患兒找到其他宣泄不滿情緒的途徑。二診，抽動(dòng)癥狀明顯減輕，以喉中異聲、歪嘴為主，吸鼻子未見，近5日外感，咳嗽有痰，鼻塞流涕，抽動(dòng)癥狀加重，納食可，睡覺安穩(wěn)，二便調(diào)。舌淡紅苔白，脈浮。考慮感受風(fēng)邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，證屬風(fēng)熱犯肺證，治療以疏風(fēng)清熱為主，故調(diào)整方藥。藥用金銀花12g，連翹10g，牛蒡子10g，薄荷6g，桂枝10g，枳殼10g，萊菔子10g，枇杷葉10g，前胡10g，紫蘇子10g，黃芩10g，甘草5g，金果欖10g，玄參15g，白附子10g，全蝎3g，僵蠶10g。三診，外感痊愈，抽動(dòng)癥狀減輕，仍以喉中異聲、歪嘴為主，頻率減低，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈平。外感已愈，內(nèi)風(fēng)尚存，故治以熄風(fēng)平肝為主，繼用初診處方減浮小麥30g，大棗3枚，辛夷10g，白芷10g。繼服28劑，抽動(dòng)癥狀基本緩解，情緒穩(wěn)定，停藥觀察。2個(gè)月后隨訪，未見抽動(dòng)癥狀。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ Kurlan R．Handbook of Tourette，s syndrome and related tic and behavioral disorders［M］．2nd ed．New York：Meacel Dekker，2005：155-171．

［2］ Leckman JF．Tic disorders［J］．BMJ，2012，344：7659．

［3］ 汪受傳，虞堅(jiān)爾．中醫(yī)兒科學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：173．

［4］ 劉莎莎，陳漢江，馬融．運(yùn)用熄風(fēng)定搖湯加味治療頸性抽動(dòng)癥體會(huì)［J］．中醫(yī)雜志，2013，54（23）：2054-2055．

［5］ 楊麗新，陳茵．益智寧神湯治療兒童多動(dòng)癥40例［J］．湖南中醫(yī)雜志，1999，15（2）：23．