頸后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病35例

莫建文，姬廣林

(贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000)

脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)發病的根本原因在于頸椎退變導致頸髓受壓，包括頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅增生等，從而引起一系列臨床癥狀[1,2]。患者可逐漸出現四肢麻木乏力、行走困難甚至癱瘓等癥狀，一經確診，多趨向于手術治療[3,4]。我院2011年10月至2017年3月對收治的多節段脊髓型頸椎病35例患者行頸后路單開門椎管擴大成形術治療，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月至2016年10月，采用頸后路單開門手術治療多節段MCSM患者35例，其中男20例，女15例，年齡40～65歲，平均年齡(56.3±7.1)歲。病程1個月～10年，平均3年5個月。所有病例術前攝頸椎正側位+動力位X光片，均無頸椎后凸畸形及失穩，CT、MRI提示手術患者多節段頸髓受壓。28例開門減壓及固定節段為C3～C6，其余為C3～C7。納入標準：患者頸肩部疼痛、四肢麻木乏力、行走困難； CT和MRI檢查提示頸髓受壓節段均≥3個；規范保守治療效果不佳。排除標準：既往有頸部手術及外傷史；單或雙節段頸脊髓受壓患者；無頸部先天性畸形；合并顱腦、胸椎或腰椎病變干擾療效判斷的患者；患有嚴重內科疾病患者。

1.2 手術方法

全麻成功后，取俯臥位，頭部用Mayfield頭架固定，頸部適當前曲，取頭高腳低位。常規消毒鋪巾，取頸后正中切口長約10cm，依次切開皮膚、深筋膜，沿項白線往深部剝離，暴露棘突，沿棘突緊貼骨膜剝離附著于棘突和椎板上肌肉，電凝止血，單齒拉鉤撐開，暴露雙側椎板及側塊至小關節突處。定位頸3、4、5、6棘突，咬斷頭尾側相連的棘間韌帶。用磨鉆或尖嘴咬骨鉗雙側椎板開槽，其中一側作開門側，對側作門軸，將椎板由開門側向門軸側推開，觀察見硬膜膨隆，搏動良好，選擇合適長度的“Z”微型鋼板螺釘撐開固定在開門側椎板及側塊上。再次確認椎管減壓充分,固定牢靠后沖洗傷口，放置引流管，清點器械無誤后依次縫合各層。

1.3 術后處理

術后6h內患者均去枕平臥，予以頸托固定，常規給予抗感染、脫水、營養神經等處理。術后引流量少于50mL/24h時拔除引流管。佩戴頸圍起床下地活動，并逐漸進行項背肌功能鍛煉。術后8～10d切口愈合后拆線。術后復查頸椎正側位X光片、CT或MRI。

1.4 臨床療效判定標準

采用JOA評分法評估手術療效，以末次隨訪的改善率作為遠期手術療效判斷標準[5]。神經功能改善率(neurologic recovery rate，NR )=[(末次隨訪JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)]×100%。優：NR≥75%；良:75%>NR≥50%；可:50%>NR≥25%；差:NR<25%。

1.5 統計學分析

2 結果

本組35例患者均術程順利，手術時間60～155min，平均(81.2±15.6)min。術中出血130～270mL，平均(150.2±20.6)mL。住院時間5～14d，平均(8.5±2.6)d。所有患者術后均未出現頸部血腫、感染、脊髓損傷等嚴重并發癥。術后腦脊液漏患者1例，給予補液等處理1周后改善。30例患者術后1周內四肢麻木及疼痛感減輕，肌力有不同程度恢復，病理征改善明顯；5例患者癥狀改善緩慢。部分患者出現頸部疼痛，給予消炎止痛對癥處理后癥狀緩解或消失。術后隨訪時間12～21個月，平均15個月。術前JOA評分平均為(8.2±2.0)分，術后評分為(13.5±2.1)分，末次隨訪JOA評分較術前明顯提高，多數患者神經功能有不同程度改善，術后優良率為82.9%，其中優為28.6%(10/35)，良為54.3%(19/35)，可為11.4%(4/35)，差占5.7%(2/35)。術后全部行X光、CT或MRI檢查，CT片示椎管擴大成形充分，MRI檢查提示硬膜囊膨隆，頸髓形態改善，典型影像學資料見圖1。

3 討論

頸椎退變是多節段脊髓型頸椎病發生的根本原因，隨著頸髓受壓程度的不斷加重，逐漸導致脊髓水腫、變性、壞死，從而出現一系列臨床癥狀，嚴重影響患者的生活以及工作質量[6,7]。

對于多節段脊髓型頸椎病，一經發現，宜盡早手術治療以提高脊髓神經功能，預防脊髓進一步損傷。但由于脊髓型頸椎病致病因素的復雜性和自然病程長短不一致性，決定其病情預后難以預測。術后部分患者神經功能改善滿意，但也有部分患者神經功能難以恢復[8]。目前，頸后路椎管擴大成形術是治療多節段脊髓壓迫癥常用方法。自Hirabayashi等首次提出了頸后路單開門椎管擴大成形術式以來，經過多年的臨床實踐，其治療脊髓型頸椎病的有效性得到充分肯定，能使脊髓后移產生直接后方減壓及間接前方減壓效應而獲得療效[9]。

頸后路單開門椎管擴大成形術方法多樣，傳統的方法為絲線懸吊固定法，即使用粗絲線將掀起的椎板縫合固定于“門軸側”的椎旁肌或小關節囊上。術后早期，門軸側尚未骨性愈合，缺乏即刻穩定性，往往需要長時間頸部制動。由于頸椎活動度減少或頸部活動時絲線對軟組織的切割效應，往往術后容易出現頸部軟組織黏連嚴重，頸部僵硬不適等軸性癥狀。另一方面，由于椎板的彈性回縮力術后容易出現再關門現象，甚至壓迫脊髓導致癥狀加重[10]。針對此類情況，近年來許多學者不斷對手術方式、固定方式進行改良嘗試，以提高療效，減少手術并發癥。因此，頸后路單開門椎管擴大成形微型鋼板固定術應運而生。該術式術中把“Z”微型鋼板放到合適位置，直接地固定于掀起的椎板和側塊之間，然后分別在椎板及側塊上鉆孔、螺釘固定?？朔嗽瓉碇卑迨轿⑿弯摪咫y以放置固定的缺點，為開門側的持續開門提供保障。由于該術式術后能提供即刻穩定性，對關節囊破壞小，術后3～4周即可去除頸圍逐漸進行頸部康復訓練，有效預防頸部肌肉黏連及萎縮，使頸后伸肌群功能得到最大限度的恢復，有效維持頸椎生理前凸[11]。

圖1 患者術前、術后典型影像學資料

為盡可能減少患者術后出現軸性癥狀，甚至神經癥狀加重等并發癥的概率，我們手術操作有以下體會：①患者椎板打開角度應小于60°。因為在開門后如頸髓后移距離過大，容易引發C5神經根麻痹，出現軸性癥狀。為此，我們可將門軸設在側塊和椎板交界處，以降低椎板開門的程度，同時選擇大小適中的“Z”微型鋼板。這樣可以有效限制脊髓過度后移，減輕脊髓后移引發的不良反應。②使用磨鉆時注意邊磨邊用生理鹽水沖洗，切勿磨破內側骨皮質，嚴防發生磨鉆失控或過度發熱造成脊髓損傷等風險事故，然后用薄層椎板咬骨鉗咬除開門側椎板內側皮質骨。③注意門軸側椎板外層要切除足夠寬度，以防開門時外層椎板頂端形成支點阻擋開門。④盡量顯露患者小關節囊但要注意不破壞其結構，防止術后頸椎不穩及后凸畸形。⑤術中患者要保持頸椎20°～30°輕度前屈，使脊髓內后側的間隙增大，利于術中操作，但避免前屈過大，脊髓過于緊貼椎管前壁也會使前方壓迫加大，可能加重脊髓損傷。⑥側塊固定螺釘進釘方向應垂直或稍向外側，螺釘勿過長，不能穿透患者的對側骨皮質，避免損傷椎動脈或脊髓。⑦手術后盡早鼓勵患者加強頸后肌群功能鍛煉，減少頸部軟組織黏連，最終降低AS的發生率。⑧根據患者情況，條件允許情況下鼓勵患者盡早下床活動。

本研究35例MCSM患者術后無感染、神經、椎動脈損傷及死亡等嚴重并發癥發生，切口Ⅰ期愈合。我們采用JOA評分標準對患者術前術后的分值變化進行臨床療效評估，其分值提高越多，表明患者神經功能改善越明顯。本研究患者術后JOA評分均較術前明顯提高，由術前(8.2±2.0分)提高到術后(13.5±2.1)分，有統計學差異(P<0.05)。術后優良率為82.9%，表明該方法治療MCSM臨床效果滿意。

綜上所述，對于多節段脊髓型頸椎病，術前應充分評估病情，制定合理詳細的治療方案，積極預防各種并發癥的發生，術中精細操作，術后加強護理，指導患者功能康復鍛煉，積極防治并發癥發生。頸后路單開門椎管擴大成形微型鋼板內固定術治療多節段脊髓型頸椎病療效顯著，值得臨床進行推廣應用。

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