脾囊腫35例診治經驗

曾勇超 蘇洋 丁宏達

中國醫科大學附屬盛京醫院肝膽脾外科（遼寧沈陽 110000）

脾囊腫臨床罕見，一般人群中發病率僅為0.07%［1］。雖然隨著影像學檢查的普及，發病率可能在上升，但其整體流行率依然很低，這使得對該疾病的理想治療難以得出一個循證性的指導意見［2］。目前對于脾囊腫的治療爭議主要在于保脾手術的高復發率和切脾手術后相關并發癥的影響。此外，患者在治療疾病的同時，對美觀的需求也越來越高。本研究對2011年12月至2017年10月就診我院普外科并行相關治療的35例脾囊腫病人的臨床資料進行分析，通過對新的治療方法的探索以求解決上述矛盾，同時探討了脾囊腫的手術指征以及介紹了我院關于脾囊腫的經臍單孔腹腔鏡手術的相關經驗，為臨床脾囊腫的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中，男11例，女24例。年齡10～62歲，平均年齡29.7歲，病程1天～15年。出現左上腹或中上腹疼痛不適17例，發現左上腹包塊入院3例，腰背部不適3例，伴有惡心嘔吐4例，無任何癥狀12例。查體觸及腫大脾臟6例，其中伴左上腹壓痛和觸及波動感各2例。影像學檢查：19例患者行彩超檢查（3.5 cm×3.4 cm～ 16.9 cm×15 cm），診斷脾囊腫9例，提示脾囊性腫物9例，另1例提示脾腫瘤；29例行CT檢查（3.8 cm ×2.9 cm～ 20.9 cm ×15.1 cm），其中CT增強22例，提示脾囊腫15例，提示淋巴管瘤和系膜囊腫各1例，CT平掃5例，提示脾囊腫4例；2例行增強MRI檢查（6.9 cm×4.7 cm～ 9.4 cm×8.1 cm），均提示為脾囊腫。

1.2 治療方法 脾切除術21例（囊腫位于脾門附近6例，多發性脾囊腫4例，巨大囊腫6例，脾中部或中上部囊腫5例），其中開腹手術9例，有1例并行左腎囊腫開窗引流術；三孔腹腔手術8例，有1例因脾上極與肝臟左外葉炎癥黏連致密，只能將其部分肝臟一并切除；其余4例為經臍單孔腹腔鏡脾切除術。腹腔鏡下脾部分切除術1例（囊腫位于脾上極）。腹腔鏡下囊腫開窗引流術11例（脾上極7例，下極3例，外側緣1例），其中2例為經臍單孔腹腔鏡手術。局麻超聲引導下穿刺引流術1例。1例因術前影像提示囊腫（3.7 cm×3.1cm）靠近膈面且術中腹腔鏡直視不能看見，遂在行腹腔鏡肝囊腫開窗引流的同時，于術中超聲定位下行脾囊腫微波消融術。

2 結果

病理結果：表皮樣囊腫10例，間皮樣囊腫6例，血管瘤性囊腫3例，梗塞壞死液化性囊腫7例，炎癥性囊腫1例，余6例未具體分型，2例無病理組織。并發癥：術后出現胸腔積液5例，其中1例合并左膈下包裹性積液，均經保守治療后痊愈出院。隨訪：本組35例患者中27例獲得隨訪，均健在，隨訪時間2個月至7年。脾切除術中1例術后2年10個月仍有血小板升高（400～ 500×109/L），口服拜阿司匹林100 mg/d，無其他不適；11例開窗引流術中3例復發。

3 討論

脾囊腫臨床罕見，好發于年輕患者［3］，本組患者平均年齡為29.7歲，但由于未統計兒科患者，可能存在偏差。隨著影像學檢查的普及，其檢出率有所提高。根據其囊壁有無上皮襯覆將脾囊腫分為真性脾囊腫（襯覆上皮）和假性脾囊腫（無上皮組織）［4?5］。脾囊腫臨床表現缺乏特異性，當囊腫壓迫周圍臟器時可出現上腹疼痛不適、惡心嘔吐，呼吸困難、肩背部放散痛，腹壁包塊等癥狀，若囊腫潰破則可出現彌漫性腹膜炎癥狀［4］。對于脾囊腫的術前檢查，彩超、CT及MRI對脾囊腫的幫助較大，其中CT對患者的定位及定性診斷都比較理想。我們認為，對于手術患者需常規行增強CT檢查，因其對病灶的部位、大小、周圍的毗鄰關系以及鑒別寄生蟲性脾囊腫有著很好的幫助。此外，有國外文獻報道［5］巨大表皮樣脾囊腫可伴有高水平的CA19?9，考慮由表皮樣囊壁上皮細胞產生，本組有1例巨大表皮樣囊腫患者（16.9 cm×15.3 cm×17 cm）其CA19?9：476.5 U/mL、CA?125：139.3 U/mL。

目前關于在脾囊腫的治療方式及手術指征尚有爭議，既往認為脾囊腫＞5 cm或出現癥狀的患者應該手術治療。但有國外學者［6］通過回顧性分析115個非寄生蟲性脾臟囊腫認為缺乏證據支持＞5 cm的囊腫其發生囊腫破裂等并發癥風險增大，且無論大小，對于無癥狀患者，其都是安全的，囊腫的大小不應作為外科干預的指證。此外，有研究［2］對12例未行治療的脾囊腫患者進行了5年隨訪，其中有4例出現了脾囊腫的縮小退化，6例未發生任何改變，僅2例囊腫出現增大。鑒于此，筆者對于本組3例開窗引流后復發的病人，因其囊腫的類別及性質確定，遂建議其定期超聲復查，若再次出現臨床癥狀，可首選超聲引導下經皮穿刺引流術治療，囊腫直徑＞5 cm不作為其手術指征。

在脾囊腫的治療方式上，既往治療手段主要包括全脾或脾部分切除術、囊腫摘除術、脾囊腫開窗引流術和經皮穿刺引流術［7?8］。對于非寄生蟲性脾囊腫，囊腫位于脾門、脾中部、巨大囊腫及多發囊腫可予以脾切除，若囊腫位于脾臟上下極可予以脾部分切除及囊腫開窗引流術等。本組患者均遵循上述原則，但我院更傾向于囊腫開窗引流術，此方法術后并發癥少、恢復快。雖然其復發率較高，但是對于復發后的手術指征我們認為還有待探討。有學者［7］認為在囊壁與正常脾臟組織交界線0.5 cm處切除囊壁，盡可能減少囊壁組織的殘留，可有效降低復發，還有學者［8］在行囊腫開窗引流術時用電極對剩余囊壁內皮細胞進行灼燒以預防其復發。對于全脾切除術雖然不存在復發，但有并發脾切除術后兇險性感染以及血栓的風險，本組1例脾切除術后2年10個月仍有血小板升高（400～500×109/L）。對于通過自體脾瓣移植來降低脾切除對免疫系統的影響，有研究認為［9］自體脾瓣移植能使術后短期免疫能力恢復，但其遠期影響還有不能確定。對于脾部分切除術，雖然保留剩余脾臟25%［10］即可維持脾臟的免疫功能同時能有效預防脾囊腫的復發，但是其技術要求較高且術后出血風險較大［11］；本組僅1例實施了脾部分切除術，其治療方式難以得到推廣。對于經皮穿刺引流術，一般認為其復發率較高還可導致脾膿腫及粘連［12］。有些學者建議將其作為不宜進行外科手術患者的治療［9］或用于暫時緩解癥狀［2］。

鑒于各種治療方式都存在一定的不足，我們在借鑒了肝癌微波消融的手術理念及手術經驗的基礎上，對1例患者實行了微波消融術：于左上腹刺入冷循環微波針，在超聲引導下使尖端至病灶處，以60瓦功率進行消融，每次消融3 min，轉換不同方向，共消融6個周期直至病灶完全損毀。患者術后恢復順利，癥狀消失，隨訪2年無復發。此外，隨著微創技術的成熟以及患者對的術后美容需求的提高，腹腔鏡手術為患者提供了很好的選擇，其中經臍單孔腹腔鏡手術為新的熱點，特別是對于操作相對簡單的脾囊腫開窗引流術來說尤為適用。但是由于單孔腹腔鏡的器械置入部位集中且近似平行，導致相互干擾、影響視野和操作。我們的經驗是：可以采取“大字位”手術，術者位于患者兩腿之間，持鏡手位于患者右側，術中可將肝左葉用生物膠粘合于膈肌上，增加顯露效果，取脾臟時無需另行切口，直接打開臍部各個戳孔之間的連接橋，于標本袋中將脾臟絞碎后即可將標本完整取出。術后其切口隱藏于肚臍中，幾乎達到無瘢痕的良好效果。

綜上，由于既往的各種治療方法均存一定的局限性，為此我們進行了新的治療方法的探索，但由于疾病罕見，未能得到進一步開展，所以對于囊腫直徑對超聲引導下脾囊腫微波消融術的限制，術后遠期療效以及多發囊腫患者能否通過微波消融術達到保脾治療還有待進一步的研究。關于脾囊腫的手術指征，我們認為還有待商榷，對于病理證實為脾囊腫的患者，我們的觀點是囊腫切除不是主要目的，應該以控制癥狀為主，若無癥狀，可繼續觀察，若伴有臨床癥狀，可通過經皮穿刺引流并攝入硬化劑以控制癥狀。此外，對于單孔腹腔鏡手術，由于其微創性，為患者帶來了新的福音，特別是囊腫開窗引流術，因技術要求相對較低，值得進一步去推廣。