MR彌散加權成像評價肝癌介入結合平肝湯治療的療效

林建華 張濤 李敏紅 閆冰川 黃勇 陳德基

1廣州醫科大學附屬第二醫院（廣州510260）；2廣州醫科大學附屬腫瘤醫院（廣州510095）

肝癌為我國高發病率、病死率的惡性腫瘤之一［1?2］。臨床上肝癌的治療首選手術切除，不能手術者則采用介入栓塞治療，而結合中醫辨證論治可有效促進介入栓塞的治療效果。MR彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）以水分子擴散運動為基礎，其表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值變化的意義已廣泛應用于肝癌介入術后的研究［3?4］；中藥平肝湯活血化瘀、行氣止痛、破癥消積，對肝癌介入術后的治療有積極的輔助作用。利用DWI評價多見于肝癌介入術前術后的比較，中藥治療的評價也僅局限于介入術后改善發熱、增加食欲、減輕胃腸道反應以及恢復肝功能等栓塞后綜合征［5?6］，而肝癌介入術后 DWI結合中藥評價療效的報道鮮見。本研究以兩組共60例患者為對象，收集經肝癌介入術后常規護肝抗炎或同時結合中藥平肝湯治療的DWI掃描數據，以ADC值的變化研究病灶內彌散情況的變化，同時結合疼痛和KPS評分等指標的綜合判斷，旨在為肝癌介入栓塞術后結合中藥平肝湯治療療效作出評價，為臨床對肝癌介入的進一步治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2018年1月間患者60例，隨機分為試驗組和對照組各30例。納入標準：年齡18～65歲，肝癌診斷明確（已作穿刺活檢）并行介入栓塞。剔除標準：已明確有轉移、術后體質差或合并有其他嚴重疾病不能持續治療者、出現異位栓塞等。本研究已得到我院倫理委員會的批準，所有病例已知悉并簽署知情同意書。試驗組介入栓塞術后常規以阿拓莫蘭（注射用還原型谷胱甘肽）等護肝及抗炎，并結合口服中藥健脾平肝湯為主方，于術后第3天起開始服用，每日1劑，療程為1個月。對照組介入術后和試驗組采取相同的護肝及抗炎用藥，不輔加中藥。試驗組和對照組均術后于第3和33天分別行DWI掃描。

1.2 平肝湯藥方 醋柴胡10 g、黨參15 g，半夏10 g，陳皮9 g，白術12 g，砂仁9 g，白花蛇舌草20 g，茯苓15 g，木香10 g，八月扎20 g，炙甘草6 g，鱉甲20 g，半枝蓮20 g。用水煎服。按患者及其肝癌發展的不同階段，配合中藥治則對平肝湯藥方進行針對調整，如積腹脹可加用枳實、山楂、萊菔子、厚樸、枳殼，腫塊痰證可加用海藻、昆布、夏枯草、山慈菇、黃藥子，氣滯血淤可加用桃仁、紅花、丹參、赤芍、郁金，濕熱內蘊可加用茵陳、黃連、黃柏、龍膽草等。

1.3 掃描方法 按腹部掃描常規作前1 d禁食易產氣食物等準備。使用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，12單元腹部相控陣線圈，DWI選用SE/EPI序列，TR＝9 000 ms，TE＝79 ms，FOV 400 mm ×400 mm，層厚8 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×256，NEX＝2。擴散敏感因子（b值）取5個值，分別為50、100、300、500、700 s/mm2，呼吸門控。

1.4 觀察指標 對比平肝湯治療前和治療后不同時期患者同一個腫瘤病灶的ADC值的變化情況，同組前后及2組之間進行比較。觀察指標包括：（1）DWI參數指標ADC值。（2）止痛療效評價：疼痛以數字0～10進行評分，劃分為5個等級：0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛，10為最強烈疼痛。（3）一般情況（KPS評分）：100分正常而無不適或病癥；90分有輕微病癥，能進行正常活動；80分有癥狀和特征，勉強可以進行正常活動；70分不能維持正常生活或工作，但生活可自理；60分有時需要輔助，但大多數時間可自理；50分常需要人幫助；40分需特別照顧，生活不能自理；30分生活嚴重不能自理；20分病重，需住院積極治療。

1.5 數據獲取和處理 通過影像工作站獲取2組治療前后不同b值下的ADC平均值，數據采集范圍為腫瘤內規定直徑20 mm的圓形區域（面積314 mm2），根據腫瘤大小采集1～3個區域點，每次采集的區域點位置前后一致。分別由2位副高以上影像診斷醫師采用雙盲法判定，包括獲取ADC值的范圍、位置等，以及兩組第3和33天疼痛和KPS評分。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，同組前后及兩組之間進行相關數據的處理和比較，采用t檢驗和χ2檢驗，當P≤0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組和對照組基線資料比較 實施治療前兩組基線資料作比較，包括年齡、性別、原發性肝癌例數、腫瘤大小、遠處轉移例數，各項指標差異無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性，見表1。

2.2 2組第3和33天不同b值下的ADC值比較比較試驗組和對照組第3和33天前后及兩組間不同b值下采集范圍的ADC值。在試驗組，第33天b值為50、100時與第3天的ADC值差異無統計學意義，當b值為300、500、700時ADC值差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組DWI復查，腫瘤ADC值前后無明顯變化。試驗組與對照組第3天的ADC值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），第33天除b值50、100外，兩組ADC值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組第3和33天b值為700時所測ADC值的范圍和位置見圖1。

2.3 2組第33天疼痛改變情況 試驗組介入術后第3天肝區明顯疼痛的27例患者，輔以平肝湯治療后18例（67%）部分緩解或明顯減輕，疼痛評分下降至少1個等級；5例（19%）完全緩解或感覺疼痛消失；3例（11%）疼痛無改變；1例（4%）疼痛加重。對照組介入術后第3天肝區明顯疼痛26例中，常規護肝抗炎后16例（62%）部分緩解或明顯減輕，疼痛評分下降至少1個等級；4例（15%）完全緩解或感覺疼痛消失；4例（15%）疼痛無改變；2例（8%）疼痛加重。兩組總有效率分別為85%和77%。

表1 試驗組和對照組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

表1 試驗組和對照組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the experimental and the control group ±s

組別試驗組對照組例數30 30年齡（歲）46±11 45±10性別（男/女，例）21/9 23/7原發性肝癌（例）30 30腫瘤大小（mm）3.22±1.78 3.38±1.59遠處轉移（例）0 0

表2 兩組第3和33天不同b值下的ADC值比較Tab.2 The ADC values of third and thirty?third days in each group were compared with the different b values ±s

表2 兩組第3和33天不同b值下的ADC值比較Tab.2 The ADC values of third and thirty?third days in each group were compared with the different b values ±s

注：與同組第3天比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

b值 試驗組（n=30）對照組（n=30）第3天第33天50 2.95±0.65 3.04±0.62 100 1.67±0.43 1.76±0.55 300 1.47±0.31 1.94±0.52*500 2.03±0.19 2.63±0.62*700 2.41±0.31 2.86±0.37*50 2.93±0.09 2.96±0.11 100 1.68±0.45 1.75±0.53 300 1.44±0.28 1.47±0.29#500 2.03±0.07 2.07±0.14#700 2.39±0.22 2.44±0.15#

圖1 兩組第3和33天b值為700時所測ADC值的范圍和位置Fig.1 The range and location of ADC measured in the two groups on third days and thirty?third days with a b value of 700

2.4 疼痛評分和KPS評分比較 兩組平肝湯或常規治療后的疼痛評分及KPS評分均有顯著改善（P＜0.05），而兩組間比較其差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后疼痛評分和KPS評分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

表3 兩組治療前后疼痛評分和KPS評分Tab.3 Pain score and KPS score before and after treatment in two groups ±s

疼痛評分組別 例數KPS評分試驗組對照組30 30治療前6.9±1.3 7.1±1.2治療后5.1±1.2 5.2±1.3 t值5.573 5.882 P值0.000 0.000治療前63.6±13.4 61.1±15.4治療后75.2±14.0 73.2±15.3 t值3.279 3.053 P值0.001 0.003

3 討論

原發性肝癌早期多無明顯癥狀易忽視，其惡性程度高且發展迅猛，大多發現時已發展到中晚期，延誤了手術切除的最佳時機。介入栓塞治療是手術切除外的一種有效手段，對腫瘤目標的局部栓塞可使藥物濃度增強，較全身化療高達數十倍，從而阻斷腫瘤血供并殺滅腫瘤。治療后可迅速降低血清甲胎蛋白值，腫瘤縮小，患者疼痛減輕，達到有效治療的目的［7?8］。

肝癌患者經介入治療后，常有腹部脹痛、惡心嘔吐、納差乏力等癥狀，屬中醫脾虛氣滯型，對患者的生存質量有較大影響。中醫治療肝癌有豐富的經驗，而手術或介入栓塞后輔以中藥，往往能促進治療的療效。脾虛是肝癌的主要病機之一，所以健脾理氣是治療原發性肝癌的重要方法［9］。有研究顯示，中藥配合肝癌介入治療可減輕臨床癥狀、改善體征，1年生存率明顯延長，提高了肝癌患者的生存質量［10?11］。本研究采用中藥方健脾平肝湯，可疏肝健脾、補氣燥濕、化痰，補而不滯、破癥消積、行氣止痛。按患者及其肝癌發展的不同階段，出現如濕熱內蘊、氣滯血淤、腫塊痰證、積腹脹等癥時，對平肝湯藥方進行針對調整，可清熱、化淤、消導。

對肝癌介入結合中藥治療后的療效評估可為患者下一步治療方案的確定提供依據，因而有必要引入科學而有效的評價手段和方法。影像學結合功能學檢查可為腫瘤治療后的療效評估提供幫助。目前肝癌介入栓塞后結合中藥治療的療效評估在影像學檢查方面主要包括核醫學顯像、超聲造影、CT灌注成像、DWI等。PET和SPECT顯像通過觀察人體組織生理生化代謝等，能有效鑒別腫瘤放療后復發與壞死，但其敏感性與特異性、空間分辨力均較低［12］；超聲造影可以提供肝癌占位性病變的真實血流灌注情況，通過了解腫瘤病灶的相關信息，判斷治療后腫瘤的滅活和殘存程度，且無電離輻射、能實時顯像、價格低廉可多次重復檢查等優點，但其觀察范圍小，還受腫瘤病灶及設備自身及受檢者自身等多方面因素的影響，容易對判斷結果造成干擾，臨床應用局限［13?14］；CT灌注可反映肝癌組織的血流動力學特征，通過測量介入治療后的血流灌注值，對腫瘤內各區域的血供進行定量分析［15?16］，還有研究認為CT灌注成像可判斷肝癌介入治療后運用中藥配合治療的效果［17］，但CT檢查的X線輻射劑量大，不宜推廣；DWI具有無創、無輻射的優點，對活體組織內水分子擴散運動極具敏感性，水分子的微觀擴散運動狀態可反映細胞密度，細胞間隙、細胞膜通透性、大分子蛋白質含量、組織的均勻程度等，還可以ADC值來定量反映組織特性，因而DWI既可觀察形態學改變，又可對組織進行量化分析，屬形態和功能雙重成像［18］。本次研究以兩組各30例肝癌介入治療后的患者為對象，通過研究發現，試驗組b值為50、100時其治療前后的ADC值差異無統計學意義，而當b值為300、500、700時治療前后的ADC值差異有統計學意義（P＜0.05），說明b值在300～700時，ADC值的穩定性也比較好，受微循環的影響也比較小，可以很好地反映水分子的擴散運動，能獲得較好的圖像質量，通過觀察病理變化情況可以準確評價其治療效果［19?20］。細胞密度與腫瘤惡性程度相關，腫瘤惡性程度高時，細胞數量增加，細胞外間隙縮小，水分子彌散受限，ADC值減低，反之則ADC值增高［21］。肝癌介入治療后腫瘤細胞在一定程度上的崩解壞死，同樣可出現細胞密度下降及ADC值的升高，如果結合平肝湯治療后ADC值的前后變化具有可比性，說明兩者的結合有一定效果，從而為患者的后續治療如再次介入栓塞的范圍、頻率等提供重要的參考依據。

由于介入術后特別對原有肝功能不全者可加重肝損害甚至死亡，因而除西藥保肝及抗炎治療外，中藥輔助介入治療能減輕化療的毒副作用，提高細胞免疫功能［22?24］。試驗組30例中，術后疼痛評分總有效率為85%，KPS評分也有一些提高，而與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），但試驗組的生存質量明顯提高，這與張濤等［25］對腫瘤治療后結合中藥的研究結果基本一致。肝癌的治療雖然仍以介入栓塞為主，但作為中藥方劑的平肝湯具有活血化瘀、行氣止痛，破癥消積的功效，可一定程度上減輕介入術后的各種不適癥狀，從而提高患者生存質量。中醫治療腫瘤以扶正固本、改善臨床癥狀和體征為主要目的，單純的中藥平肝湯治療對肝癌介入術后的效果進行精確評價尚欠不足，目前僅能依靠疼痛療效和KPS評分，以及協同肝癌介入術后的ADC值變化等來進行療效的判斷，對于平肝湯是否能通過改善和增強肝細胞功能，協助并加速腫瘤體積的縮小與滅活，還需要作進一步的實踐與研究。

肝癌的綜合治療特別是中西醫結合是提高腫瘤治療療效的有效途徑，也是臨床研究的方向。本組資料顯示肝癌介入術后結合平肝湯治療，可減輕臨床各種不適癥狀、改善體征，從而提高患者的生存質量，增強患者治療疾病的信心和勇氣。DWI成像作為一種簡單、快速、無創的功能性成像方法，臨床可操作性強，通過對肝癌病灶內的水分子運動，可早期反映腫瘤的內部情況，其功能的變化先于形態學改變。ADC值的定量化分析在肝癌介入術后結合平肝湯治療療效的評價中具有重要的臨床意義，值得進一步研究。