從風痰瘀論治咳嗽變異性哮喘

2018-03-19 15:50:05蘭丹丹賈新華

云南中醫中藥雜志 2018年2期

蘭丹丹賈新華

摘要：咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽型哮喘、過敏性咳嗽，是一種特殊類型的哮喘，其臨床表現缺乏特異性，無明顯的喘息、氣促和呼吸困難等癥狀，故臨床上容易漏診、誤診，且近年來發病呈上升的趨勢。由于其癥狀不典型，不少患者經過很長時間或反復發作后才被確診，有些患者最終演變成典型哮喘，嚴重影響著患者身體健康和生活質量。因此，加強對本病的認識及早期治療極為重要。西醫對本病的認識有較完整的理論體系，治療亦有一定療效但易反復，中醫通過辨證論治對本病的治療具有獨特優勢。中醫認為風、痰、瘀是其基本病理特點，根據其病理特點分為風邪侵襲期、痰瘀互結期、正氣虧損期。通過從風痰瘀三期變化簡單探討咳嗽變異性哮喘，以期為臨床診治提供更好思路。

關鍵詞：咳嗽變異性哮喘；中醫病機；風咳

中圖分類號：R256.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0005-04

On Cough Variant Asthma from Wind Phlegm Stasis

LAN Dan-dan1， JIA Xin-hua2△

（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China；

2. The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250011， China）

【Abstract】Cough variant asthma， also known as cough type asthma or allergic cough， is a special type of asthma. Its clinical manifestations are lack of specificity and have no symptoms of wheezing， shortness of breath and difficult breathing. Therefore， clinically miss diagnosis and misdiagnosis have showed an upward trend in recent years. Because of its atypical symptoms， many patients have been diagnosed definitely after a long period of time or recurrent episodes. Some patients eventually developed into typical asthma and seriously affected their health and quality of life. Therefore， to enhance awareness of this disease and make early treatment are extremely important. Western medicine has a more complete theoretical system and a certain curative effect on the treatment of the disease， but easy to repeat. Traditional Chinese medicine has unique advantages over the disease by treatment based on syndrome differentiation. Chinese medicine believes that the wind， phlegm and stasis are its basic pathological features. According to its pathological features the disease are divided into the epidemic of wind-evil invasion， phlegm and blood stasis and positive qi loss period. Through the three phases of wind phlegm and blood stasis， cough variant asthma is explored in order to provide a better idea for clinical diagnosis and treatment.

【Key words】cough variant asthma， TCM pathogenesis， wind cough

咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要或唯一癥狀，無喘息氣促等癥狀，常在運動、吸入冷空氣、油煙刺激性氣味、上呼吸道感染后誘發，在夜間或凌晨加劇，患者多有過敏性鼻炎或皮膚病病史，發作大多有一定的季節性，以春秋為多。GINA（全球哮喘防治倡議）中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續氣道炎癥反應與氣道高反應性。雖然其也有支氣管痙攣，但多發生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時很少聽到哮鳴音。肺功能損害程度亦不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此對疑診咳嗽變異性哮喘（CVA）的患者可以行支氣管激發試驗或支氣管舒張試驗進一步確診。

現代醫學認為咳嗽變異性哮喘的發生是自身體質與誘因相互作用的結果，多與遺傳、環境變換、感染、免疫功能低下等方面有關，其主要病理變化為：氣道慢性非特異性炎癥引起支氣管平滑肌痙攣，氣道黏膜水腫、肥厚，黏液分泌增多，黏膜纖毛清掃功能障礙和支氣管黏液栓塞等。其發病機制多為炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子共同參與相互作用所致的慢性非特異性炎癥，氣道的慢性炎癥加劇了氣道高反應和咳嗽的高敏感性。西醫對于本病的治療，與治療典型哮喘相似，主要采用糖皮質激素、茶堿類、抗膽堿藥、β受體激動劑緩解病情，短期療效好，但復發率高，且易產生副作用。近幾來年中醫對咳嗽變異性哮喘的治療發展較快，治療時遵循急則治標，緩則治本或標本兼治的原則，辨病與辨證相結合，同時注重特色藥物的應用，取得較好的臨床療效。

現代醫家對咳嗽變異性哮喘的論述各有所意，周亞兵[1]認為咳嗽變異性哮喘的發病是由內風和外風共同作用所致，外風引動伏風，內外合邪，致肺失宣肅，氣道攣急，沖撞肺絡，故可見咳嗽頻頻陣作，難以自控。期建中[2]認為：血瘀可貫穿本病的始終，故在其病程中，常可見到面色晦暗，口唇紫紺，舌質紫暗或見瘀斑或瘀點，舌下脈絡曲張等。伍建軍[3]認為本病為半表半里，寒熱虛實夾雜，多因體虛易感外邪，或過用辛涼藥物，發汗過甚，辛涼郁遏，導致機體陰陽失調，營衛不和，氣機不暢，肺氣不宣，咳嗽不止，此時實邪雖已離太陽之表，但又未達陽明之里，故其病機則是“半表半里，正邪相爭”。洪廣祥等[4]認為咳嗽變異性哮喘四季皆可發病，但以春季居多，“風、寒、暑、濕、燥、火六氣皆令人咳”，以風邪為主，屬本虛標實，肺衛陽氣虛弱為本虛，風邪夾寒夾濕，肺氣閉阻為標實。

筆者認為咳嗽變異性哮喘其病機總屬風邪為多，因肺為嬌臟，易受風邪侵襲，致肺失宣降，咳嗽頻作，而風邪入體多從口鼻而入，故多數患者兼有咽干、咽癢等氣道高反應癥狀；然在其病程發展過程中又兼加痰瘀，痰瘀互結致病情纏綿，經久不愈，繼而進入下一階段，久病多虛，故此期應尤注重顧護正氣。

1 辨證分型

1.1 風邪侵襲此期屬于急性發作期，本期的主要病理變化是外邪引觸宿痰，尤以風邪為主，“風為六淫之首”，可單獨致咳，也可夾它邪致咳。宿痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣肅失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促，呼多吸少及喉間哮鳴等，皆為宿痰所致。肺為華蓋，位于上焦，故風邪或其他邪氣最易經口鼻或皮毛入侵，且肺為嬌臟，輕清肅靜，不容纖芥，故肺臟易為風邪所侵，肺氣不能正常宣發和肅降，氣逆而上，表現為急迫性、攣急性咳嗽，皆為風邪伏肺所致。風邪犯肺之狀，也正如《醫學心悟》所提“肺體屬金，非叩不鳴”的比喻。風邪犯肺，日久內伏可致氣道攣急失暢，而見氣道敏感，氣道的反應性增高，臨床表現為誘因較廣，如接觸某些過敏物質、吸入刺激性氣味、說話過多、大笑、冷空氣刺激等均可誘發，且發作迅速，此即“風性攣急”，相當于西醫學支氣管痙攣的改變。臨床常見以咳嗽為主，多無痰或少痰，陣咳、頓咳、甚或嗆咳；有時是一種難以抑制的刺激性、攣急性咳嗽，突發突止，變化莫測。常咽癢則咳，咳甚時可連及胸脅疼痛，噴嚏、流涕、皮膚瘙癢等癥狀符合中醫風邪“風善行而數變”“風為百病之長”“其性輕揚”“風盛則攣急”“風邪為患可致瘙癢”的特點，隸屬風咳范疇。這類咳嗽在應用一般溫肺散寒、清肺泄熱、解毒止咳等治療方法時難以收效。因此，晁恩祥創制了“從風論治”的治療思路[5]。《雜病源流犀燭·感冒源流》“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺”對于臨床上一些突然起病，無明顯寒熱虛實、無明顯外感六淫邪氣征象的患者，晁恩祥認為有過敏因素可循，咳嗽變異性哮喘亦有明顯的易感傾向。

就急性發作期而言，咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主而無喘息，西醫認為：其原因可能與氣道炎癥的部位有關，其炎癥可能主要發生在咳嗽受體分布較多的大氣道和中氣道，這些部位受刺激容易引起咳嗽，大中氣道有軟骨環，平滑肌少，因此呼吸道痙攣不明顯而無喘息癥狀。

1.2 痰瘀互結隨著病情的發展，患者經初步治療或反復接觸誘因，氣道敏感性下降，故此期病理變化不再以風邪為主，患者咳嗽依舊并可出現少許痰液，夜間或凌晨加劇明顯，此期病程稍長，纏綿難愈逐步發展而進入第二階段。此期的病理變化是痰瘀互結，宿痰伏肺是哮喘反復發作的宿根，瘀血是哮喘遷延不愈的重要因素，故痰瘀互結導致哮喘反復發作。肺主氣司呼吸，心主血貫血脈，宿痰停肺，氣機郁滯，肺之宣降失常，肺朝百脈功能受損，上不能輸布津液，致津液內停，聚而為痰；同時又因氣機郁阻，痰涎凝滯，影響血液運行，形成痰瘀膠結的復雜局面，而痰可釀瘀，瘀亦能變生痰水，此形成因果循環，痰瘀互結成窠臼潛伏于肺，隨之出現肺氣上逆為標，痰瘀互結為本的證候特點。正如《證治·匯補》：“內有壅塞之氣，外有非時之邪，膈有膠固之痰，三者相合，閉塞氣道，搏擊有聲，發為哮病”，故哮喘的發生不單以風邪為主，更加以痰濁瘀血。

本期哮喘發作，常有顏面、口唇發紺、肢末青紫等痰瘀氣阻之象，現代醫學認為，在炎性介質中，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺內轉移、氣道高反應性和平滑肌痙攣，導致氣道上皮損傷，血管通透性增加，黏膜瘀血水腫[6]。從血液流變學、甲皺微循環等微觀角度證實，多數哮喘患者，尤其是哮喘急性發作缺氧嚴重時，明顯存在血瘀現象，并認為哮喘反復發作，纏綿難愈，故必定存在有血液壅滯、肺絡瘀阻的病理機制[7]。由此可見，瘀是哮喘的一個重要致病因素，也是哮喘難以治愈的一個重要原因。

1.3 正氣虧損本期是哮喘的緩解期，以上兩期以實證為主，本期以虛癥、虛實夾雜為主，其病理變化主屬肺氣虛。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰邪內蘊，肺肅降無權，并因衛外不固，而更易受到外邪的侵襲。肺氣虛則無力推動血液運行，血行受阻，壅滯脈道形成瘀血阻肺，痰壅阻血之運行，痰瘀互結又可致病程綿綿難愈。咳嗽變異性哮喘總屬慢性咳嗽，中醫認為久病多虛、久病多瘀，唐容川在《血證論》所說：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”在其病情發展過程中都可產生瘀血這一病理產物，瘀血阻絡又可產生痰濕，痰濕壅絡亦可影響氣血運行，因此咳嗽往往病情纏綿難愈[8]，自古中醫認為本病的主要病機為“正虛痰伏”，若正虛得解，其證自減。此期除氣虛，尚有陰虛表現，素體陰虛則更易傷津化燥，表現出咽癢、咽干、干咳等陰虛肺燥之象，其病位在咽喉、氣管、肺絡表現更為明顯。

2 辨證論治

2.1 CVA從風論治中醫藥治療CVA在長期的實踐過程中形成了完善的論治體系，急性期發作期為風邪引觸宿痰而發，李東垣《脾胃論》云：“風動之證，以風藥通之。”現代一般認為風藥具有升陽、宣散、透達、解郁等特性，行使疏散外風、平熄內風之功，清·葉桂《臨證指南醫案》中指出“若因風者，辛平解之”，故本期的治療方案以“疏風宣肺、緩急止咳利咽”之法。其主方則有炙麻黃、蘇葉、蟬蛻等疏風宣肺之品，也有宣肺止咳之款冬花、百部、杏仁、桔梗等藥，若兼寒者可加荊芥、防風、細辛、桂枝；兼熱者可加金銀花、連翹、大青葉、黃芩、魚腥草；兼痰者可加橘紅、桔梗、白前；若兼見鼻塞、噴嚏酌加辛夷、蒼耳子以宣通鼻竅；若兼見胸悶、氣喘，酌加麻黃、杏仁以宣肺平喘；若兼見大便不暢，酌加連翹、萊菔子以清熱通腑；若兼見發熱、惡風、惡心納呆，酌加柴胡、太子參、生姜取小柴胡之意，以和解退熱；若兼見汗出淋漓，酌加麻黃根、浮小麥以止汗不留邪；若兼見胸肋、苦滿、大便不爽，酌加葶藶子、瓜蔞瀉肺平喘。此外，風邪分為內風和外風，五臟之中，唯有肝木與風氣相通，肝主氣，又主一身之筋脈，肝氣橫逆上行，引動“膈上宿痰”，亦可導致本病發作，故臨床診治中加入僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥物，取其走肝經，平肝木，入絡搜風，緩解筋脈拘急，現代藥理研究亦證實不少蟲類藥物具有提高細胞免疫功能，減輕機體對過敏因素的應激反應、拮抗組胺、抗過敏性炎癥，可使肺之小氣道由痙攣變為舒張。

針對CVA急性發作期，臨床上常采用疏外風息內風方式治療，如蟬蛻和地龍。蟬蛻：味甘、微寒，歸肺，肝經，疏肝清熱，熄風止痙，定驚。《中華臨床中藥學》謂其能：“止咳平喘，主治咳嗽、氣喘證”，疏風解痙又有清透之性，治上焦如羽，其味輕薄，可上行入肺，其藥性輕靈，利于宣暢肺氣。蟬蛻現代藥理研究認為有具有解除支氣管平滑肌痙攣、鎮靜鎮咳、平喘、抗過敏、抗驚厥之效。蟬蛻平喘作用機制很可能是通過抑制過敏介質的釋放來發揮效應的。另有實驗證明灌服蟬蛻提取物的敏化大鼠支氣管及肺組織炎性表現得到明顯改善，其機制可能在于血清中IL-2含量的降低，從而促進合成IL-5減弱；更重要的是IL-5的轉錄和釋放減少，趨化到炎癥部位嗜酸性粒細胞、淋巴細胞等減少，減緩氣道慢性炎癥形成，降低氣道高反應性，從而支氣管上皮損傷及基底膜增厚等病理改變減輕，氣道炎癥改善。地龍，咸、寒。入肝、脾、膀胱經，清熱息風、通絡平喘。現代藥理研究顯示，其平喘作用與其抗炎、抗組胺和解痙作用有關。地龍能降低致敏性哮喘豚鼠支氣管灌洗液（BALF）中細胞總數、白三烯水平，尤其能抑制嗜酸性粒細胞增多，并阻止該細胞激活[9]。地龍中含有的次黃嘌呤具有顯著舒張支氣管的作用，并對抗組胺和匹羅卡品、毛果蕓香堿引起的支氣管收縮，使其流出量增加2～3倍以上[10]。地龍提取液經豚鼠組織胺噴霧試驗證明也有平喘解痙作用，顯示有顯著的舒張支氣管作用[11]。地龍還有溶栓、抗腫瘤、降壓、免疫增強作用等藥理活性。有豐富的纖維自溶解酶，能直接溶解纖維蛋白，還能激活纖溶酶原生成纖溶酶，發揮間接纖溶作用[12]。故有學者認為[13]，地龍強力的纖溶作用，來源于其直接溶解纖維蛋白的纖溶酶樣作用和纖溶酶激活作用。在氣道重建系列研究中所顯示纖溶酶和纖溶酶原激活劑的有效降解氣道重建纖維化作用，提示地龍極可能發揮相似作用，而對氣道重建上皮下纖維化有潛在抑制或逆轉作用。兩者合用不僅能疏風散邪，增強抗敏解痙的作用，緩解咽喉、氣道刺激癥狀，而且可平肝熄風同時還可免去西藥的不良反應。

2.2 CVA從痰瘀論治痰瘀互結期多以活血化瘀消痰為主，尤以“治痰”為要，重視調暢氣機，寓有氣順痰消之意，可酌加青皮、陳皮、枳殼等藥。同時注重活血祛瘀，改善肺內微循環，促進炎癥吸收。故在治療時，除止咳化痰藥物外尚加活血化瘀之品。病初瘀輕可單用虎杖、郁金、川芍、降香等藥；病久瘀重可加當歸、、紅花、丹參、牛膝、劉寄奴、桃仁、五靈脂。其中丹參味苦微寒，人心肝二經血分，能活血祛瘀、涼血消腫、清心除煩。桃仁、五靈脂有活血作用，現代藥理認為桃仁且含有苦杏仁甙，具有較好的鎮咳平喘、抗炎、抗過敏作用；五靈脂有擴張支氣管平滑肌之功效，兩者合用能較好緩解哮喘癥狀；瘀甚者可加三棱、莪術、土鱉蟲等破血逐瘀之品，臨床實踐證明既采用辨“證”論治，又對“癥”加減能提高臨床療效。筆者認為無論是哮喘急性發作期還是痰瘀互結期，都應將活血化瘀法貫穿哮喘病防治全過程中，將化瘀與治氣、治痰結合起來，以期祛除哮喘之“夙根”，達到治愈的目的。

2.3 CVA注重補氣扶正固本期應注重顧護正氣，尤以補肺氣為主，組方用藥以溫潤平和為主，少用耗散攻伐之品，臨床常用玉屏風散為基本方，其中黃芪、白術、防風益氣固本，加以陳皮、法半夏、當歸理氣化痰活血，同時可寓通于補，使補而不滯，并注重加入沙參、麥冬、白芍等滋陰之品。

3 小結

綜上所述，風痰瘀始終貫穿咳嗽變異性哮喘的過程中，中醫藥治療本病主要是通過辨證論治以祛風散邪、化痰通瘀、扶助正氣等為基本大法，靈活化裁，顯示了其特色所在。相信隨著今后研究的深入，中醫藥必將在咳嗽變異性哮喘的治療上取得新的進展。

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