扶正化痰活血方對復發性流產患者胰島素抵抗及纖溶酶原激活物抑制劑-1、性激素結合球蛋白的影響

鄭 康 方 燕

浙江省衢州市人民醫院 浙江 衢州 324000

育齡期婦女復發性流產發生率0.5%～5%，對患者身心造成極大負擔[1]。目前認為與免疫因素、遺傳因素、生殖道異常及感染、內分泌異常、宮頸機能不全等因素關系密切。但不少患者排除上述因素后仍可發病，被稱為“不明原因性”復發性流產，比例可達到40%[2]。孕激素外源性攝入是本病的常用治療手段，地屈孕酮中富含孕激素，對于先兆流產、復發性流產等疾病有較好療效。近年來，有越來越多研究證實了胰島素抵抗與機體高凝狀態在不明原因性復發性流產發病中的重要性，但單用地屈孕酮效果并不理想[3]。對此，筆者聯合扶正化痰活血方治療，并進行觀察。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2015年2月至2017年3月因復發性流產（腎虛血瘀型）于我院就診的83例患者納入研究，所有患者均符合相關診斷及納入標準[4-5]。隨機分為對照組41例，年齡24～39歲，平均29.76±4.67歲；病程16～37個月，平均24.70±4.59個月；自然流產次數3～5次，平均4.26±0.27次。觀察組42例，年齡21～37歲，平均29.43±4.49歲。病程15～40個月，平均24.29±4.82個月。自然流產次數3～6次，平均4.37±0.25次。兩組一般情況比較，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對照組：自妊娠第35天開始口服10mg地屈孕酮（荷蘭Solvay Pharma，注冊證號H20130110），2次每天，口服間隔12小時，服用至妊娠第12周。觀察組：上述基礎上聯合扶正化痰活血方。方藥：黃芪、熟地各30g，桑寄生、續斷、丹參、菟絲子、杜仲、當歸、黃芩、白術、川芎、白芍、益母草各15g，甘草5g。入院第1天開始使用，每日1劑，150ml/次，2次/天，與對照組同步用藥，治療5天后休息2天。

1.3 觀察指標：比較兩組纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、D二聚體（D-D）及性激素結合球蛋白（SHBG）情況。清晨空腹采集肘靜脈血，PAI-1及SHBG行離心處理后用ELISA，美國DSL公司提供試劑盒。D-D用Stago Compact全自動血凝儀；比較胰島素抵抗（HOMA-IR）改善情況，放射免疫分析法檢測胰島素及血糖。HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；隨訪患者直至分娩，觀察其妊娠結局。

1.4 統計學方法：采用SPSS22.0軟件統計分析。本研究各計量資料符合正態分布，-x±s表示，采用t檢驗。兩組間獨立樣本采用t檢驗，組內則采用配對t檢驗。療效采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HOMA-IR比較：兩組治療前HOMA-IR無顯著差異（P＞0.05）；兩組治療后患者HOMA-IR均較治療前降低，（P＜0.05）；觀察組HOMA-IR更低（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較：治療前各指標無顯著差異（P＞0.05）；治療后SHBG升高，PAI-1、D-D降低（P＜0.05）；治療后觀察組SHBG更高，PAI-1、D-D更低，（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組妊娠結局比較：觀察組妊娠成功率高于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表1 兩組HOMA-IR比較(±s)

表1 兩組HOMA-IR比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

治療后2.36±0.37#2.08±0.26#*組別對照組觀察組例數41 42治療前2.79±0.45 2.83±0.49

表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)

表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組觀察組例數41 42 SHBG(nmol/L)治療前208.72±32.43 209.83±31.86 D-D(μg/ml)治療后239.42±26.56#253.80±24.63#*PAI-1（U/ml）治療前1.12±0.35 1.15±0.41治療后0.91±0.23#0.76±0.19#*治療前3.16±0.72 3.20±0.78治療后2.67±0.61#2.14±0.37#*

表3 兩組妊娠結局比較

3 討論

復發性流產是臨床常見的婦產科疾病，其中不明原因性流產占據較大比例，目前認為高凝狀態是其重要因素。機體處于高凝狀態時纖溶功能降低，引起子宮螺旋動脈及絨毛血管血栓形成，胎盤血灌注量減少，從而引起胚胎缺血缺氧，最終可引起流產。PAI-1與高凝狀態的關系已得到證實，數值升高時血栓類疾病的發生風險可顯著增加。機體存在抗凝血及凝血系統，生理狀態下處于平衡狀態。組織型纖溶酶原激活物可促進血栓溶解，在預防血栓形成方面發揮著關鍵作用，而PAI-1則可抑制其活性以達到促凝目的[6]。D-二聚體是交聯血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質，機體內繼發性纖溶活性提高時可明顯升高。國內外研究采用阿司匹林治療抗心磷脂抗體陰性的復發性流產患者取得了較好的療效，但各研究結果差異較大。有研究[7]指出復發性流產患者PAI-1及D-二聚體高于同期健康產婦，經抗凝藥物干預后均較前降低，妊娠活產率得以提高。

有研究指出，胰島素抵抗早期胰島素水平升高是一種代償機制，但隨著病情發展，β細胞功能進一步損傷則引起血糖水平升高。HOMA-IR水平是胰島素抵抗的重要評價指標，敏感性較高，自從1985年被首次提出以來已廣泛應用臨床。胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的重要特征，周佳任等[8]發現胰島素抵抗在非PCOS的患者中也可存在，是導致復發性流產的重要因素。Tian等[9]認為胰島素抵抗可能是獨立于肥胖及PCOS之外引發流產的獨立危險因素。SHBG是由肝臟合成的循環類固醇結合糖蛋白，在雄激素調解中發揮著重要作用，反映了雄/雌激素相對平衡的敏感指標。同時，SHBG還與胰島素水平相關，胰島素敏感性降低時，肝臟SHBG合成量顯著降低，因此間接反映了胰島素抵抗嚴重程度。

本病歸屬于中醫學“滑胎”范疇，病性本虛標實，以腎虛為本，痰瘀困阻為標。腎為先天之本，藏精，主生殖，腎氣虛弱則沖任失調，不能濡養胚胎，胎元不固則發生胎動不安及胎漏，嚴重者引起滑胎。黨慧敏等[10]強調瘀血致病的重要性，腎氣虧虛則元氣不足，無力推動血行，誘發瘀血形成，并認為瘀血可見于疾病全程，此與高凝狀態理論相一致。腎失開闔則水液代謝失常，痰濕內生，聚而為痰，加之瘀血內阻影響氣機運行，最終痰瘀并存。但治療時應抓住腎虛血瘀的病機特點，并兼顧痰濁，腎氣充足則痰瘀自消。扶正化痰活血方是筆者治療本病的常用方，方中熟地黃滋補腎陰、益精填髓；桑寄生、續斷、菟絲子益腎強腰；杜仲溫腎助陽，與熟地合用則陰陽互補，使腎氣源源不絕；黃芪、白術補益肺脾，使氣血生化充足，脾臟固攝作用得以增強；黃芩清熱解毒、安胎，且可預防痰瘀困阻而郁久化熱；當歸、川芎、白芍氣血同調，促進氣血調和；益母草活血化瘀、消腫，與丹參合用增強活血化瘀功效；甘草調和藥性。全方合用，共奏益腎化瘀、通絡化痰之功。

本研究結果顯示，治療后患者PAI-1、D-D等凝血功能指標降低，高凝狀態得到改善，觀察組改善更顯著。胰島素抵抗方面，患者SHBG升高，HOMA-IR降低，證實了SHBG在評估胰島素抵抗方面的價值。妊娠結局方面，觀察組療效高于對照組，且足月產例數更多。綜上，筆者認為扶正化痰活血方的聯合應用可有效糾正機體高凝狀態及胰島素抵抗，從而達到改善妊娠結局的目的。

[1]梁海亞，周建平，趙珊瓊.中藥穴位貼敷聯合心理干預對復發性流產妊娠患者焦慮情緒的影響[J].浙江中醫雜志，2016，51(6)：432-433.

[2]吳堅，任小青，王嵐，等.妊娠早期先兆流產患者凝血功能、內分泌及免疫狀態分析[J].新醫學，2014，22(8)：519-522.

[3]譚若春，陳錦玉，黎清嬋.抗凝治療URSA的有效性及安全性及其對外周血PAI-1和t-PA的影響[J].山西醫藥雜志，2015，44(23)：2722-2725.

[4]樂杰.婦產科學[M].7版，北京：人民衛生出版社，2008：323-324.

[5]肖承悰.中醫婦科臨床研究[M].北京：人民衛生出版社，2009：170-174.

[6]淦虹霞，蘇放明.血栓前狀態與妊娠期疾病抗凝治療的相關問題[J].中國婦幼保健，2015，30(9)：1471-1474.

[7]王敬華，張弘.不明原因復發性流產患者凝血功能狀態觀察[J].山東醫藥，2016，56(2)：82-83.

[8]周佳任，王曉巖，遲鑫姝.復發性流產患者孕早期血清性激素結合球蛋白和胰島素抵抗指數特征研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30(6)：471-474.

[9]Tian L，Shen H，Lu Q，et al.Insulin resistance increases the risk of spontaneous abortion after as sisted reproduction technology treatment[J].JClin End ocrinol Metab，2007，92(4)：1430-1433.

[10]黨慧敏，劉艷巧，劉潤俠.補腎活血方聯合地屈孕酮對復發性流產患者臨床療效及Th1/Th2型細胞因子的影響[J].西安交通大學學報(醫學版)，2014，5(6)：832-836.