近端胃切除術與全胃切除術對老年食管胃結合部腺癌患者生存率及生活質量的影響

蒲長春 楊智慧 王 云 章榮龍

(白銀市第一人民醫院普外科，甘肅 白銀 730900)

食管胃結合部腺癌(AEG)即發生于遠端食管鱗狀上皮和賁門上皮移行區的癌，主要由胃食管反流性疾病、食管裂孔疝、幽門螺桿菌、生活習慣等原因引起，好發于中老年人群，男性發病率高于女性〔1〕。探討既能提高療效同時又不增加病死率和并發癥的AEG治療方法是目前學術界關注的熱點課題。目前，對AEG的治療主張予以手術為主的綜合治療，全胃切除術(TG)和近端胃切除術(PG)是治療AEG的兩種常用術式〔2，3〕，但關于兩種術式的優劣尚存在爭議。本研究試圖從術后生存率和生活質量兩個方面探討TG與PG的優劣，以期為提高老年AEG的臨床治療水平提供參考。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇白銀市第一人民醫院于2014年3月至2015年5月收治的老年AEG患者98例為研究對象。納入標準：(1)經X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查、影像學檢查及生物標記物檢查明確診斷為AEG；(2)一般資料完整，胃切除指征明確〔4〕；(3)患者全身情況良好，血紅蛋白>90 g/L，白蛋白>30 g/L；(4)術前反流性疾病調查問卷(RDQ)〔5〕評分<12分，胃食管反流病調查問卷(GERD)〔6〕評分<8分；(5)術前未行放化療及其他相關治療；(6)術后至少隨訪2年，完成本研究中的所有調查項目；(7)所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)有遠處轉移；(2)合并心肺等重要器官功能障礙及嚴重系統性疾病；(3)有胃腸手術史及術前合并胃腸疾病；(4)伴嚴重腹腔積液、食管下端壓力異常及全身難治性水腫；(5)伴精神疾病及認知功能障礙。采用隨機數字表法分為TG組和PG組，每組49例，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1治療方法〔7,8〕兩組患者均在全麻下進行手術，均由同一組醫師完成，均遵循無菌操作原則。經上腹正中做一切口入腹長約20 cm，腹腔行常規探查后進一步手術。TG組：淋巴結清掃范圍根據術前腫瘤的淋巴結轉移情況確定，將淋巴結清掃至第2站，或行第2站加第3站，進行脈絡化淋巴結清掃，行D2或D3根治術，采用銳性手術切除全胃，全胃切除后行常規食管-單腔空腸橫結腸前Roux-en-Y吻合術。PG組：淋巴結清掃方法及范圍同TG組，淋巴結清掃后行近端胃切除術，近端胃切除后胃體積為原胃的40%～70%，采用切割吻合器將殘留胃裁剪成管狀，保留胃左右血管主干，采用吻合器將管狀胃后壁與食管殘端吻合。兩組患者均未做幽門成形術，只對幽門環處予以擠壓以減少排空障礙。術后均給予營養支持、維持水電解質及酸堿平衡，積極預防并發癥；輔以FOLFOX-4方案輔助化療6個周期，化療藥物包括氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑。

1.2.2隨訪及生活質量調查 所有患者至少隨訪2年，術后第1年每3個月患者回院復查1次，術后第2年每4個月患者回院復查1次，隨訪截至2017年10月。采用中文版胃癌生活質量量表(QLQ-STO22)〔9〕評估兩組患者的生活質量，包括吞咽困難、疼痛、反流、飲食受限、焦慮、口干、味覺改變、身體形象、脫發等9種特異性癥狀，共22個條目，原始得分采用極差化方法進行線性轉換得出百分制得分，得分越高提示病情程度越嚴重、生活質量越差。為了降低評分的人為誤差，兩組QLQ-STO22評分均由經過培訓的同一組醫護人員完成。

1.3觀察指標 (1)手術一般情況：比較兩組手術時間、術中失血量、下床活動時間、術后進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及術后住院時間等一般情況。(2)術后生存情況：以生存率為縱坐標，以生存時間為橫坐標繪制生存曲線，比較兩組術后1年、2年生存率。(3)生活質量：比較兩組術前、術后1年、術后2年生活質量QLQ-STO22評分。(4)比較兩組不良反應的發生率。

表1 兩組一般資料比較

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件，計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量數據方差分析；生存率比較采用Log-rank檢驗；不良反應發生率等計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組生活質量評分比較 術前兩組QLQ-STO22量表的各項目比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年、2年，兩組吞咽困難、反流、飲食受限、焦慮及味覺改變等評分較術前增高，疼痛、口干及身體形象等評分較術前降低(P<0.05)。術后1年、2年，TG組疼痛、反流及味覺改變等評分均低于PG組，飲食受限評分高于PG組(P<0.05)；其他各項評分TG組與PG組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術前后脫發評分變化不明顯(P>0.05)。見表2。

2.2兩組手術一般情況比較 兩組術后下床活動時間、手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；TG組術后進食時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間及術后住院時間短于PG組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組術后生存率比較 術后1年生存率TG組為91.84%(45/49)，PG組為85.71%(42/49)，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.922，P=0.337)；術后2年生存率TG組為85.71%(42/49)，高于PG組61.22%(30/49，χ2=7.538，P=0.006)。

2.4兩組不良反應發生率比較 兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組QLQ-STO22量表評分比較分，n=49)

與術前比較：1)P<0.05；與PG組比較：2)P<0.05

表3 兩組手術一般情況比較

表4 兩組術后并發癥發生率比較〔n(%),n=49〕

3 討 論

由于AEG的解剖結構特殊，癌早期的臨床癥狀及體征不典型，早期診斷較為困難，確診病例多為進展期即Siewert Ⅱ型和Siewert Ⅲ型，易發生淋巴結轉移及局部浸潤，預后較差。根治性手術(需具備的手術指征：原發腫瘤可切除徹底、食管梗阻可解除或預防，保證足夠的切緣、切緣無腫瘤殘存、淋巴結清掃徹底等)仍是目前治療AEG的主要方法，其術式包括TG和PG。早期AEG患者行PG手術療效確切已取得共識，關于進展期AEG如何選擇術式問題，部分學者認為〔10，11〕：PG病灶切除范圍廣、術后并發癥發生率偏低，而PG胃大彎側淋巴結和幽門淋巴結不易徹底清掃、病灶距切緣較近、殘胃排空困難及反流性食管炎發生率高，因此建議對進展期AEG行TG治療。另有學者認為〔12，13〕：TG+食管-空腸Roux-en-Y吻合雖然操作簡單，但術后生活質量較差，所有多數情況下不宜選擇TG。一種理想的術式應該是既能提高臨床療效，同時又不增加手術病死率及術后并發癥，提高患者的生活質量。另外，老年AEG患者身體狀況較輕中年患者更差，免疫功能下降，而老年人又是AEG高發人群，因而探討TG與PG對老年AEG患者術后生存率及生活質量的影響意義深遠。

本研究顯示，較PG而言，TG治療老年進展期AEG，術后患者胃腸功能恢復更快，有利于促進患者術后消化功能恢復，改善營養及免疫狀況，減少腸道內細菌定植，促進患者的整體康復，近期療效理想，與既往研究基本一致〔14，15〕。較PG而言，TG能顯著提高老年進展期AEG患者術后生存率，其原因可能是：PG雖然切除了癌變組織，但殘胃本身就存在潛在的癌前病變，而TG切除范圍廣，可有效去除潛在癌前病變，降低了術后復發率，提高了術后生存時間。在生活質量方面，TG和PG治療進展期老年AEG均會對患者生活質量產生影響，其中PG在飲食受限方面具有優勢，TG在疼痛、反流和味覺改變方面具有優勢，其原因可能是：PG術中胃賁門高壓區遭到破壞，導致胃排空時食管反流增加，加上膽汁和腸液對胃黏膜產生刺激作用，更易引發殘胃發生炎癥、上皮增生甚至癌變，從而降低了術后生活質量，而TG不存在這些情況，所有術后疼痛、反流和味覺改變方面評分更優；TG術中進行食管-空腸Roux-en-Y吻合，空腸儲存食物的能力與胃比較較差，因而PG組術后飲食受限評分更優。既往研究顯示〔16〕，PG保留了部分胃功能，食糜通過十二指腸更符合機體的生理特征，可有效減少營養不良等并發癥，而TG會造成體液調節紊亂，出現營養低下狀況，術后生活質量PG優于TG，與本研究不一致，造成研究不一致的可能原因包括：(1)受研究對象人群差別；(2)患者術后生活習慣、飲食結構及成分等因素差異。進一步分析認為，PG后可能發生胃食管反流，進而影響患者的進食、睡眠及情緒，不利于營養物質儲備，反流還會抑制胃酶活性，胃內環境堿化；且PG多切除了迷走神經干，使神經促酸、酶等分泌作用消失。而TG術后腫瘤細胞清除更完全，更有利于機體免疫重建與恢復，因此筆者認為本研究結論更接近客觀事實。在手術安全性方面，本研究提示兩種手術方式的安全性相當，但本研究樣本含量較小，可能使結果產生較大的偏移。

綜合考量認為TG治療老年進展期AEG的效果更佳，但本研究隨訪時間較短，后續將進一步隨訪比較兩組術后5年生存率；另外，本研究樣本含量較小，在評估并發癥方面可能產生偏移，以后的研究將收集更多樣本進行觀察。綜上所述，在老年進展期AEG的手術治療中，TG術后恢復快，可顯著提高術后2年生存率，在術后疼痛、反流和味覺改變方面更具優勢，是一種較理想的術式，值得臨床推廣。

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