滿意度回訪意見對公立醫院改革的啟示

余 波

（福建省腫瘤醫院黨委辦公室，福建 福州 350014）

自2009年4月我國啟動新一輪醫改以來，一系列改革舉措如建立基本醫療保障制度、普及基本公共衛生服務、制定國家基本藥物目錄等都取得了不可忽視的成績。公立醫院改革作為新一輪醫改方案中的核心環節，更是如此。但隨著醫改進入深水區，可以看到不管是老百姓，甚至身為公立醫院改革主體的醫務人員自身，對于醫改的總體效果可以說都是不甚滿意的。第二軍醫大學的一個調查曾指出，“36.4%的醫務人員對于醫改的總體評價較低，19.8%的醫務人員認為公立醫院改革成效不明顯或是流于形式［1］”。此外，據不完全統計，過去的5年里，公立醫院機構數減少了908所，但門診人次數卻增加了50%，住院人數增加了79%［2］。醫務人員在醫改中覺得“工作量增加，收入卻不見長，受了委屈”，而老百姓也普遍感到“看病難、看病貴”的根本問題沒有得到有效緩解，認為醫療資源不均衡、報銷比例低、醫患關系矛盾突出等等。這在一定程度上反映了醫藥衛生體制改革尤其是公立醫院改革面臨的困局。要探究這個困局的原因和解決方向，從政府和醫院角度出發的研究已是不勝枚舉，那么，從就醫患者視角來看，改革中的公立醫院又有哪些缺陷和短板是他們覺得最無法忍受、必須亟待解決且矛盾突出的呢？想明白這一點，也許能夠為目前的醫改困局提供一個新的思考角度和改革方向。

1 對象及方法

某三甲醫院從2009年開始采取電話回訪方式調查出院患者就醫滿意度，2014年又增加了現場發放問卷訪問在院患者滿意度。具體做法是醫院服務中心工作人員定期從信息科數據庫調取患者名單進行電話回訪和床邊問卷調查，了解患者在住院期間對服務態度、技術水平、醫療收費、就醫流程、后勤管理、就醫環境等方面的滿意度情況，并根據收集到的具體意見協助患者解決就醫難題和進行相關服務改進。

筆者收集了2014—2016年3年間的樣本數據（見表1）。將總共7 329條意見建議進行篩選歸納、分類分析，總結出目前影響患者就醫體驗的幾大要素排名，力求從患者角度及時發現醫療服務供給側短板，并結合意見分布數據對公立醫院改革方向進行思考。

2 意見分布及存在問題

經歸納分類，2014—2016年服務回訪工作收集到的7 329條意見建議可以統分為五大類（見表2）。其中患者意見條數分布最多的六大因素依次為：（1）醫療費用及等候時間（醫藥費偏高、報銷比例太少、等候病床時間長、檢查預約等待時間長等）；（2）行政后勤管理（就醫環境差、保潔衛生服務不到位、患者營養支持跟不上、食堂菜色單一等）；（3）服務質量及服務流程（預約診療方式單一、醫院信息化程度低、就診流程繁瑣不便、技術設備老舊等）；（4）服務態度（醫生護士態度冰冷生硬、與患者溝通技巧差、醫技檢查人員態度不佳等）；（5）技術水平（診斷不準確、治療效果差強人意、產生并發癥等）；（6）及時性（醫護響應患者要求不及時、醫保結算報銷滯后、給藥配藥不及時等）。

表1 2014—2016年服務回訪采集樣本情況 ［n（%）］

表2 服務回訪意見分布情況 ［n（%）］

作者認為以上幾點可以簡單地歸結在硬件、軟件、情感認同三大方面。硬件包括就醫環境、醫療設備、日常診療保障設施；軟件包括醫院的醫療技術、制度流程、信息化程度、文化和人員隊伍建設；情感認同則是指更高層面的精神和弱勢群體身份尊重、醫患情感溝通以及同理心需求。

3 關于公立醫院改革的幾點思考

3.1 體制創新和制度建設是改革關鍵

新一輪醫改的目標就是緩解甚至解決“看病難”、“看病貴”，終極解決方案應該是政府對于衛生資源的科學確定和合理配置［3］，執行起來就是要從頂層設計開始體制創新和制度完善。公立醫院作為醫療服務的提供者，比任何主體更想卸下被束縛的條條框框，求發展、求提高。這就要求政策制定部門能從平衡資源配置、落實政府職責、完善醫務人員激勵機制等幾大方面出發，在各領域全面深化改革的大背景下，科學謀劃，合理布局，正本溯源，大刀闊斧地砍除阻礙公立醫院發展的舊體制和落后制度，為公立醫院消除創新發展的后顧之憂，為深化醫院內部改革打下基礎。

3.2 轉變公立醫院運行和基建投入方式

2016年被醫療行業的專家稱為“公立醫院虧損元年”。之所以這么說，是因為醫院之前的收入主要有3個來源：政府財政補助、按服務項目收費和按藥品加成率收費。有調查表明，目前政府的財政投入占醫院收入不足8%，所以醫院購買新設備和基建項目投入資金的主要來源是依靠“15%藥品加成”。2016年4月開始的“藥品零差率改革”和2017年5月即將試行的“單病種收費”單純地讓藥品加成收入直接歸零，控制部分病種醫療總費用，但其他補助卻明顯不足，醫務人員勞務價格依舊嚴重偏低，長此以往，必然導致公立醫院發展停滯，誘導需求和過度醫療現象產生，從而加劇醫患關系緊張，導致患者對醫院硬件的意見更加突出。既然醫療服務由于其特殊性不能完全交給市場，改革必須聚焦公益性，如果財政收入過低，補助又不到位，生存都成問題，公益性又談何體現？所以轉變公立醫院運行和基建投入方式是當務之急。加大政府投入是前提，在這個前提下，多渠道多方式籌集醫院基本建設資金，形成多元化辦醫格局［4］，“發展靠政府，運行靠醫院，民眾享福利”才能成為可持續的常態。

3.3 “信息化、互聯網+”支撐公立醫院改革

患者對公立醫院的意見中，信息化程度和流程便捷性占很大一部分。在體制和制度流程僵化，短期無法立改立行的情況下，借助信息化和互聯網+的東風也許是醫改的新出路。目前不少公立醫院已經建立了自己的HIS、CIS、LIS、PACS等系統，但大多數都存在著“投入不足、信息化管理水平低、標準不統一導致‘信息孤島’”［5］的問題。這需要各地衛計委運用大智慧，統一籌建連接醫療衛生機構的信息通路。公立醫院要加大自身信息化建設投入，敢作敢為，用于創新，讓信息技術和互聯網+為我所用，真正成為公立醫院在分工協作和分級診療（如分診系統、遠程會診系統）、信息公開和精細化管理（官方網站、官方微信）、惠民便民利民（如就醫APP、電子預約系統、繳費自助機）等方面改進服務和提升品質的技術支撐。

3.4 理順價格和支付體系，構建新型考核機制

目前醫改的一大趨勢是取消公立醫院將近45%的藥品收入占比，通過財政補助和價格補助使公立醫院回歸公益性。但由于目前財政補助和醫療服務價格補助嚴重不足，醫務人員工作量和勞務價值回報不成正比，導致醫務人員對醫改認同度低。當務之急是理順價格和支付體系，并且制定對體現公立醫院公益性的社會效益指標的新型考核機制。在目前各類醫保基本全覆蓋的前提下，可以借鑒發達國家經驗，“通過對體現醫務人員勞務價值的服務項目，如診療、護理、手術等適當提高價格，并相應提高醫保支付比例，從而在不增加患者負擔的情況下實現調整醫療收費結構，理順醫療服務價格體制”［4］。只有財政補助和價格補助到位了，重視對公益性指標的考核并且有合理的激勵手段，患者“看病貴、醫療費用高”的意見才能得到解決。

3.5 加強公立醫院內部流程再造和人文教育

“打鐵還需自身硬”，任何改革的成功都離不開內部的自省和改造。公立醫院應時刻關注患者的就醫感受，在不違反政策的前提下，積極創新，通過對內部就醫流程的優化開展主動服務、樹立服務品牌。此外，要強化對醫務人員的醫學人文教育。衛生和醫學教育主管部門重視頂層設計和考核；醫學院校在專業課程教育中積極融入醫學人文教育，“安排一定的時間讓醫學生與患者接觸，如社區醫療實習、社區調查、危重患者照顧等，從而增強醫學生對社會的了解，增進對患者的情感”［6］；公立醫院則要注重抓好醫務人員醫患溝通技巧培訓，進一步提高醫療衛生隊伍的人文素質和對患者的情感認同，拉近醫患距離，從而減少患者投訴和醫患矛盾，營造良好就醫氛圍。

醫療衛生改革尤其公立醫院改革是關系到億萬人民群眾切身利益和幸福安康的民生項目和民心工程，任重而道遠。踏踏實實地從改善患者就醫體驗和解決患者就醫困難出發，兼顧醫務人員合理訴求，通過強化政府履職，加大財政投入和價格補助，理順醫療服務價格和支付體系，強化內部流程再造，也許才能真正走出一條適合中國國情的醫改之路。

［1］劉嘉禎，栗美娜.醫務人員對公立醫院改革成效的評價與建議［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（8）：567-569.

［2］饒克勤.公立醫院改革重在體制創新和制度建設［J］.中華醫院管理雜志，2014，30（5）：321-324.

［3］邱鴻鐘.談公立醫院改革中涉及的幾個基本概念［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2011，32（10）：15-17.

［4］李衛平.公立醫院改革要從五方面著手［J］.中國衛生經濟，2010，29（3）：5-8.

［5］王江紅，白雪平.信息化支撐公立醫院改革［J］.中國數字醫學，2015，10（4）：113-115.

［6］王德國，蘭迎春.公立醫院改革試點背景下的醫學人文教育［J］.中國醫學倫理學，2011，24（5）：642-643.