腎絞痛患者一站式診療單元在縣級綜合醫院的實踐△

倪 穎，趙 龍，周廣臣，陸大軍，周金才，王啟明，姜大業，陸立嵐

（1南通大學附屬建湖醫院泌尿外科，江蘇 建湖 224700；2揚州大學附屬蘇北人民醫院泌尿外科，江蘇 揚州 225001）

腎絞痛是最常見的尿路結石急癥，發作時患者感到極端的痛苦。2013年我院實施了重點針對腎絞痛患者的一站式診療項目，取得了良好效果。

1 項目設計

1.1 技術水平起點

研究對象是門急診初步診斷為輸尿管結石、腎絞痛發作的患者。傳統診療流程：首診醫生予B超、血、尿常規檢查，再予解痙、止痛對癥治療，然后轉給泌尿專科醫生，選擇性地作腹部平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、全腹部CT等，再決定患者是口服藥物排石、門診體外碎石（ESWL）還是住院治療。當時的住院治療技術包括：輸尿管硬鏡下碎石術（URL）、微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）等，碎石方式是氣壓彈道。如患者情況復雜或治療效果不佳，予外轉診。

1.2 研究內容

（1）優化流程，利用螺旋CT對急性起病的尿路結石患者進行快速掃描，通過影像存儲與傳輸系統（PACS）將圖像傳遞到專科醫生的電腦桌面，快速診斷并決定治療措施，即“一站式診斷”；（2）在既有URL等治療技術的基礎上引進輸尿管軟鏡、鈥激光等設備，技術創新，爭取治療手段上的無縫隙，實現本地患者本地治療，即“一站式治療”。

1.2.1 重點解決的問題。（1）患者依從性：CT檢查費用多、接受的輻射多于KUB、IVP，患者依從情況需要進行調查與分析。（2）重點治療技術的掌握：①經人體自然通道的輸尿管軟鏡診療技術。有硬鏡使用經驗的醫師經過短期培訓后能夠掌握該項技術。尚無規章限制縣級醫療中心開展輸尿管軟鏡診療技術。②提高嵌頓性輸尿管上段結石的治療成功率。以往URL術中發生結石移位到腎內后，只能留置內支架后再配合ESWL，治療成功率低。

1.2.2 要達到的主要技術指標與效益。本地發病的輸尿管結石患者能本地“一站式診斷”、“一站式治療”，診療單元在技術能力、學科建設上取得雙提高。

1.3 組織分工

項目負責人是科主任，負責可行性認證，提出團隊必須引進的技術項目內容，解決重點問題。醫院管理層協調相關科室配合項目的實施，針對實施過程中出現的問題，提出改進意見，對項目所需設備、材料的引進，人才培養等方面給予政策性傾斜。

1.4 統計學方法

采用Excel 2007軟件記錄數據并統計分析，計量資料以表示；計數資料用率表示，比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 項目實施

2.1 優化診療流程

初診輸尿管結石的患者排除檢查禁忌后，都建議一站式CT檢查。檢查結束后，專科醫生在診室電腦桌面上查看圖像，快速診斷并決定治療措施。在解痙止痛對癥治療基礎上，單純性輸尿管結石患者（標準：結石直徑≤10 mm、無明顯尿路梗阻、結石停留時間≤2周［1］）首選ESWL和/或藥物排石治療；而具有“復雜性”的輸尿管結石患者予住院治療，首選URL。剔除輸尿管狹窄不能上鏡的患者，URL治療中下段輸尿管結石都能取得滿意的效果。優化后的腎絞痛患者診療流程見圖1。

2.2 治療技術的引進與創新

我們的既往研究已經確認，輸尿管上段結石與中下段結石相比，單純URL的治療成功率是最低的，原因是不能有效地擊碎結石，結石顆粒容易上移至腎內［1］。要提高輸尿管上段結石的腔內手術成功率，就必須使用能夠阻止結石上移的器材。經反復比較市面上既有產品后，最終選擇了某公司生產的NTrap網籃（結石捕獲器）；并從患者體驗、治療風險角度考慮，提出了組合式的“三步曲”治療方案：術前做好溝通，術中根據情況選擇單純輸尿管硬鏡+鈥激光碎石術（第一步），必要時聯合NTrap網籃（第二步），如遇結石上移或可能的困難，隨即改用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術（第三步）。

圖1 腎絞痛患者診療流程

3 結 果

3.1 一站式診斷的實施

在一項200例患者的問卷調查分析中，CT檢查依從率為91.5%（183/200），4%（8/200）的患者知曉CT檢查有更多的輻射。按文化程度、有無家屬陪同、疼痛狀態分組的未依從率比較，差別具有統計學意義（見表1）。

表1 200例患者的人群特征分組及CT檢查依從率比較

3.2 一站式治療的實施

單純性輸尿管結石的門診治療、輸尿管中下段結石的URL治療成功率高，診療組的工作重點在輸尿管上段結石的腔內手術治療。2014年1月～2015年1月診療組應用“三步曲”方案治療嵌頓性輸尿管上段結石100例，結石均位于輸尿管腰段；左右徑3～28 mm，平均6.1±4.9 mm；前后徑3～22 mm，平均5.9±3.6 mm；上下徑估值（CT層數×層厚）：5～30 mm，平均10±5 mm；I期治療成功率97%，無嚴重并發癥的發生，平均住院日5.5天。2014年1月～2016年1月累計收治了164例L5以上嵌頓的輸尿管結石患者，結石最大橫徑0.8～2.6 cm，上下徑估值1.0～3.5 cm；結果136例（82.9%）一次鏡下治療即取得滿意效果；28例（17.1%）2～4周后進行了二次治療，其中再次鏡下治療23例，ESWL治療5例。隨訪3～6個月，154例（93.9%）目標結石完全清除、排空，10例（6.0%）患側腎下盞有殘石（≤4 mm），無臨床意義。

3.3 業務量及學科建設有進步

2014～2016年診療組門診、住院的輸尿管結石患者數量呈持續性增長，平均住院日持續性下降，住院次均費用有所提高，見表2。診療組在尿路結石治療技術上的進步與成績取得了本地同行的認可，2014年被確認為市級醫學創新團隊；2015年被確認為市級重點專科建設單位；2016年學科帶頭人被確認為市級醫學重點人才。“高位嵌頓性輸尿管結石的（三步曲）治療技術”獲得了2016年度鹽城市醫學新技術引進獎。

表2 2013～2016年診療組診治的輸尿管結石患者指標

4 討論

尿路結石的診治是我院泌尿外科的主要工作內容，占全年出院患者總數的25%。以發病率1%～5%計算，建湖縣域尿路結石患者人數有4萬～8萬。傳統診治模式費時繁瑣，顯著延長了患者的病痛時間。CT檢查速度快，研究認為各種尿路結石，無論何種成分，CT值差別至少100 Hu以上，能清晰地與周圍組織區分，從而做出正確的診斷［2］。通過PACS，醫生能夠在電腦桌面上完整顯示泌尿系統，還能通過軟件調節顯示泌尿系統管腔內外的細微密度差異。通過測量結石CT值能夠初步辨別結石成分，有助于治療方法的選擇與治療效果的預測［3］。我們要求醫生在開具檢查申請時即告知患者和/或家屬CT診斷尿路結石特異性高，可以明確有無結石、在哪個部位、結石的大小和密度等信息，有助于決定有針對性的治療方法。CT檢查時患者所接受的輻射劑量應受到關注，尤其是有生育計劃的女性，以及可能需多次檢查的患者，檢查時工作人員應做好患者的防護工作，減少不必要的輻射暴露。某些人群中CT檢查依從性不高，需要醫生更多的溝通，但隨著日間病房結算模式的推進、醫保政策的逐步優化，患者的依從性會逐步的提高。

經皮腎鏡碎石術（PCNL）、MPCNL、腹腔鏡下輸尿管切開取石（LUL）也可以治療嵌頓性輸尿管上段結石，但仍屬有創治療，有出血、嚴重感染的風險。尤其是PCNL，嚴重的并發癥會導致患者丟腎，甚至死亡。曾有醫療機構因為一起PCNL相關的醫療糾紛，導致該治療技術項目永久擱置。我們的“三步曲”治療方案是多種治療技術的組合，妥善地解決了高位嵌頓性輸尿管上段結石容易上移的難題［4］。NTrap網籃能有效防止碎石的逆行移位，減少結石殘留［5］。盡管有部分病例可能需二期治療，但也是無創的，經有效溝通后患者可以接受。需要二期治療的原因包括：（1）一期手術后碎石未能排空、石街形成；（2）腎內有較大的碎石顆粒；（3）明確的輸尿管狹窄并已置管擴張2周以上。我們認為：在有效溝通基礎上，完全腔內手術治療高位嵌頓性輸尿管結石能夠取得滿意的效果，基本無創傷、風險小［6］。“三步曲”方案實施后，建湖本地輸尿管結石患者不需外轉診。2014～2016年沒有因技術不足而轉診的輸尿管結石患者。

性能優良的鈥激光設備是能否順利開展輸尿管軟鏡下碎石治療的關鍵。要求一：能夠持續等功率的激光輸出；要求二：光纖要足夠的柔軟，能有效、安全地負載碎石能量。功率的調節與選擇是影響鈥激光碎石效果的關鍵因素之一［7］。無論是電子軟鏡還是纖維軟鏡，光纖插入工作通道后鏡體主動彎曲度必然減少，光纖越硬主動彎曲度越小，給鏡下治療帶來困難，因此軟鏡下碎石時我們只選用直徑200 um的光纖。基層醫院引進輸尿管軟鏡的阻力是：擔心軟鏡容易損壞、維修費用高、使用壽命短等。我們的經驗是：（1）購買設備維修保險；（2）指定做事細心的骨干醫生，專人專用，逐步積累使用經驗；（3）使用結束，立即清洗，擦干鏡體、吹干工作通道、檢測泄漏、雙人確認無損后擰上ETO帽，置入專用消毒盒，此后的運輸與封裝滅菌時均不許再打開消毒盒；（4）只能低溫環氧乙烷氣體滅菌。目前診療組使用的一根纖維軟鏡僅有1次維修記錄，發生在使用18人次后橡膠件漏水，免費維修后再使用已超40人次，性能依然良好。合并輸尿管狹窄的結石患者使用標準硬鏡（WOLF F8/9.8）時可能無法上鏡，不能夠有效地處理結石，為此，診療組申請增加了1根WOLF F6/7.5細鏡，已有多位患者在細鏡下完成了鈥激光碎石術，避免了二期治療。

項目實施以來，診療組技術的進步、市內同行的認可，帶來了業務量的增加；一站式的檢查、無創的治療手段，患者恢復快，降低了平均住院日。對于住院次均費用有增長，我們分析：2014年是因為碎石方式的改變，“鈥激光碎石術”江蘇省收費標準是1 800元/人次，而“氣壓彈道碎石”的標準是470元/人次；2015年是因為：（1）必需耗材供應商的改變；（2）更多患者使用了結石捕獲器、輸尿管軟鏡。欣慰的是農合醫保、居民醫保和職工醫保，手術使用的必需耗材、收費項是可以結算的，所以未顯著增加患者個人負擔。

取消藥品收入加成后，診療技術必須跟得上，更全面地服務本地群眾，成為我院與臨床管理人員的共識。針對常見多發病的“一站式”診療中心的實踐，完全符合醫院發展的需要，形式、技術上可以復制與推廣，思維模式還能延伸到其它常見、多發病種，既能滿足群眾的醫療需求，又能提升醫院的醫療服務能力。

［1］倪 穎，江漢群，朱曉群，等.復雜輸尿管結石的微創手術治療［J］.中國醫師進修雜志，2006，29（10B）：63-65.

［2］劉 鑄.非增強螺旋CT在急診診斷泌尿系結石中的作用［J］.中國農村衛生事業管理，2013，33（4）：461-462.

［3］劉志敏，鮑 慧，潘鐵軍，等.上尿路結石CT值對結石成分和體外沖擊波碎石（ESWL）療效的預測和評價［J］.國際泌尿系統雜志，2014，34（1）：19-21.

［4］倪 穎，周廣臣，丁雪飛，等.“三步曲”腔內手術方案治療嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察［J］.海南醫學，2015，26（24）：3695-3697.

［5］郭和清，周高標，李建業，等.輸尿管鏡下NTrap網籃配合鈥激光碎石術治療輸尿管結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（7）：504-509.

［6］倪 穎，周金才，王啟明，等.高位嵌頓性結石的輸尿管鏡下治療分析［J］.海南醫學，2017，28（7）：1164-1165.

［7］程 躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術［J］.中國內鏡雜志，2011，17（2）：212-214，217.