PDCA在提高醫院感染管理質量中的應用

徐乃秋，韋 晶

（南京醫科大學附屬明基醫院院感辦，江蘇 南京 210019）

PDCA通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環中得到提高［1］。本研究將醫院信息系統監測與PDCA相結合，應用于醫院感染管理中，明顯提高了醫院感染管理質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

依據我院信息系統（HIS）每日發布的微生物日志和定期臨床巡查的結果，將微生物檢查結果陽性及臨床出現發燒等感染癥狀的患者，列入醫院感染的重點檢測對象。選取本院2014年1月至2016年12月期間收治的患者為研究對象，2014年共納入研究15 342例，未進行PDCA管理；2015年—2016年期間共納入研究37 131例，進行PDCA管理。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段（P）。總結2014年醫院感染管理中存在的問題，逐一分析原因并根據實際情況制定具有可行性的醫院感染管理工作計劃。培訓為基石：共性內容全院培訓，與HR聯合進行；?？茖ｍ椗嘤栆陨除埿问?，相關醫護人員共同參與；各專項實操訓練聘請資深講師或具有?？婆嘤栕C書的醫務人員擔任。稽核是工具：根據規范、三甲評審要求制定檢查標準，成立院級監控小組，建立質量目標，定期到臨床科室進行巡查，對于存在問題現場反饋，跟蹤整改情況，并在季度感控小組會議上總結分析。獎懲是手段：根據具體細則制定獎懲制度，直接與醫務人員績效及晉升相關。

1.2.2 實施階段（D）。院感染科將培訓分為基礎感控、專題培訓和實操培訓三個部分?；A感控是所有醫務人員都需要掌握的內容，如手衛生、標準預防、消毒隔離、醫療垃圾以及多重耐藥菌的相關知識，采取醫院內網多媒體網絡課程自學與全院培訓相結合的方式，并運用考試星平臺進行實時考試，提高了醫護人員的參培率。專題培訓，如針對臨床醫生，關于醫院感染的診斷標準、醫院感染監測、醫院感染報告與控制等方面的學習，采取分時段培訓以保證所有醫師均能參加，并聯合科教處給予相應的學分；針對新入職的醫師，重點加強院內感染診斷及上報流程的培訓力度。所有培訓均采取即培即考原則，并將培訓考試結果及時總結反饋，必要時對重點部門及薄弱環節進行二次培訓，切實提高醫院感染診斷的知曉率及對上報工作的重視程度。定期在重點科室開展病例討論會議，分享經驗。實操培訓，如所有內鏡使用單位對于內鏡清洗消毒操作進行現場培訓并實操考核，組織重點科室進行呼吸機清潔消毒實操培訓以及深靜脈置管的相關醫務人員模擬考試等。采取共同性教育與重點培訓相結合的方式，讓醫務人員在了解掌握規范的同時，真正運用到日常工作中，從而降低醫院感染率，避免感染的暴發及流行。

巡查過程中發現部分醫師對于疑似院內感染的患者未及時進行實驗室檢查，或先應用抗生素后再行培養，使部分病例因診斷依據不足或醫師只上報微生物培養的病例，而漏報重復感染和可通過短期使用抗菌藥物治愈的較輕的感染。我院采取前瞻性調查與回顧性調查相結合的方法，在HIS每日反饋的微生物日志中查閱病歷，及時發現院內感染病例，每周定期下科室查看情況，關注重點人群及高危易感因素，必要時現場查看病人，將我院感染預防措施落到實處，最大限度減少漏報。

1.2.3 檢查階段（C）。根據監測結果，定期進行匯總分析并以質量分析會或例會形式，定期發布感染監測信息，對相關風險因素進行點評和提示，并提出防范措施。定期通報風險趨勢及檢查結果。把改善效果明顯的措施作為下一個PDCA循環的依據，將薄弱或改善不明顯的環節作為下一次PDCA循環的改進重點。

1.2.4 處理階段（A）。在整改過程中發現，低年資醫生尤其是輪轉醫師對醫院感染的診斷及上報流程不夠熟悉，但他們又是院內感染上報的主要執行者，因此需要將全院輪轉醫師的專項培訓納入每年培訓計劃。培訓采取線上考試，結果納入績效與晉升考核。

通過巡查發現，各科室院感培訓缺少實質性內容，且醫生參與比率明顯低于護理人員。針對此現象，院感科每季度召集醫院感染管理小組會議，由主管院長主持，各科室行政主任、護士長、感控醫生及感控護士共同參加，將科室醫院感染管理小組的職責及科室培訓的重點內容進行強化。

1.3 觀察指標

以原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》為準則。比較PDCA管理前后感染漏報率、手衛生執行率、醫療用品專用率、消毒隔離合格率、醫療廢物處理合格率、物體表面檢測合格率、空氣檢測合格率等各項檢測指標；比較PDCA管理前后抗菌藥物使用情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理和分析，四格表資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 PDCA管理前后醫院感染漏報率比較

由表1可以看出，在未運用PDCA循環法之前，2014年感染病例漏報率超出規范要求。運用PDCA善后，漏報病例數和漏報率有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 PDCA管理前后醫院感染漏報率比較

2.2 PDCA管理前后各項檢測指標合格率比較

由表2所示：管理后手衛生執行率、醫療用品專用率、消毒隔離合格率、醫療廢物處理合格率等均明顯高于管理前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況

由表3可見，管理后多重耐藥菌檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫護人員耐藥菌知識考核合格率明顯高于管理前；抗菌藥物聯合用藥情況分析結果顯示：PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯用率明顯低于管理前，以上差異均有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

醫院感染是導致患者病情加重、延長住院時間的主要原因之一，也是醫院中最常見的不良事件。如何及時、準確地上報醫院感染病例、采取相應措施控制醫院感染，對保障患者安全具有重要意義。

表2 PDCA管理前后各項檢測指標合格率比較 （%）

表3 PDCA管理前后抗菌藥物使用情況 （%）

醫院感染病例上報的及時性與準確性是醫院感染監測中的重要評價標準，能真實有效地反映醫院感染的管理質量與水平。目前醫院感染上報現狀為臨床醫生主動上報，而在實際工作中，由于各種原因時常出現不能及時上報甚至漏報，導致醫院感染事件不能得到及時有效的預防與控制［2］。本院在實施PDCA循環法管理過程中，通過對院感漏報的問卷調查，總結常見漏報原因，采取強化醫院感染管理的培訓、落實獎懲制度、簡化上報流程、加強對科室的監督檢查力度等措施，并在循環中持續改進，使醫院感染漏報率顯著降低，手衛生執行率、醫療用品專用率、消毒隔離合格率、醫療廢物處理合格率等均明顯高于管理前。證實在PDCA管理過程中醫院感染控制措施得到了有效落實，有效控制了醫院感染。

近年來，由于臨床上抗菌藥物的廣泛使用，且存在不規范現象，細菌的多重耐藥性問題也相應日趨嚴重，成為醫療領域關注的焦點［3，4］。多重耐藥菌的出現意味著藥物對于病原菌的滅菌作用越來越低，為臨床感染管理帶來了壓力和困難。PDCA循環法對常規醫院感染管理進行了改進，有效控制了多重耐藥菌的院內暴發流行［5］。本研究也發現，經PDCA管理后，多重耐藥菌的檢出率、抗菌藥物使用率均明顯低于管理前；醫護人員耐藥菌知識考核合格率明顯高于管理前。這與其他學者的研究相一致［6］。本研究通過對抗菌藥物聯合用藥情況進行分析，發現經PDCA管理后抗菌藥物的單一用藥比率明顯高于管理前，抗菌藥物三種以上聯用率明顯低于管理前?？梢?，經過PDCA管理后，抗菌藥物的應用更加規范，提高了抗菌藥物應用合理性，減少了多重耐藥菌株的產生。

總之，PDCA循環法在醫院感染管理過程中強調全員參與、持續改進、過程控制的原則，將感染管理的工作重點納入到PDCA循環法的各個過程中，可有效加強計劃控制和過程管理，在感染的上報、控制、預防、管理等方面均取得了滿意的效果，提高了臨床醫療質量。

［1］王力紅，趙 霞，張京利，等.追蹤方法學與PDCA循環管理在醫院感染管理質量控制中的應用［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（6）：1539-1541.

［2］徐曉梅.PDCA循環法在降低醫院感染病例漏報率中的應用［J］.當代護士（學術版旬刊），2015，24（11）：185-186.

［3］薛菊蘭，周 紅，王向榮，等.影響臨床醫師報告醫院感染病例的原因調查［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（16）：4128-4130.

［4］趙會杰，王力紅，張京利，等.應用醫院感染管理信息系統降低醫院感染漏報率［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（21）：4836-4840.

［5］Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Edito?rial：From evidence-based medicine to PDCA cycle［J］.Nihon Naika Gakkai Zasshi，2012，101（12）：3365-3367.

［6］Miles EJ.The SSC cycle：a PDCA approach to address site-specific characteristics in a continuous shallow water quality monitoring project［J］.J Environ Monit，2008，10（5）：604-611.