小心沒有血栓的腦梗死

○北京301醫院神經內科主任醫師

腦梗死的發生一般有3種情況：第一種是腦血栓形成，即患者的血壓或血糖、血脂控制不理想，腦動脈粥樣硬化導致血管增厚、管腔狹窄和血栓形成，慢慢越來越大導致血管堵塞，血液無法流通，造成腦組織壞死。

第二種是腦栓塞，從心臟或者靠近心臟的大動脈的粥樣化斑塊掉下來以后，隨著血液在血管里流動，當遇到細的腦血管時，就形成了腦血管堵塞。上面的兩種情況，通過擴血管的治療方式是有一些作用的。

第三種是低灌注腦梗死，是指過度降血壓導致的腦梗死。這種情況一般是平時血壓比較高，而降壓的力度和方法不恰當導致的。在平時血壓比較低或沒有高血壓的人群中，發生低灌注腦梗死概率是很低的。

低灌注腦梗死的隱匿性比較強，一般會認為是其他兩種情況，從而盲目地擴血管治療，反而加重了病情。

3誤區導致低灌注腦梗死

低灌注腦梗死是由血壓突然過度降低造成的。以下3種錯誤的認知行為，容易導致低灌注腦梗死的發生。

誤區一：血壓降得越低越好隨著健康教育的開展，大家對高血壓要降壓治療有了共識，卻多不知道血壓降得太低會發生休克，出現腦供血不足。如果高血壓患者的血壓突然下降到收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg就會出現休克。

腦部對氧氣的要求是最高的，其他臟器如果短時間缺血可能能夠恢復過來，但腦部缺血時間超過一定時間是不可恢復的，甚至可以成為植物狀態。

腦灌注壓是保證腦部血液有效供應的壓力。計算公式為：腦灌注壓=舒張壓+1/3脈壓差－顱內壓（10）。其中：脈壓差=收縮壓－舒張壓，顱內壓取平均值為10 mmHg。正常值為70～100 mmHg，超過100 mmHg會造成腦水腫；低于70 mmHg，就會有一些正常的功能喪失，至少發揮不好；低于60 mmHg，尤其是50～55 mmHg的時候，腦部就會發生腦梗死的癥狀。

誤區二：降壓越快越好介紹一個案例：一位70歲的患者，血管已發生嚴重的狹窄，當事人不知道，由于有骨關節病，要做關節置換手術，患者血壓是180/100 mmHg，外科手術對血壓要求很嚴格，需要血壓控制在120/80 mmHg以下。手術很成功，但患者蘇醒后發現一側肢體不能動了。手術時長2～4小時，患者血壓一下從180/100 mmHg降到120/80 mmHg以下，快速的降壓造成了低灌注腦梗死。可見，高血壓患者應該緩慢地把血壓降到合格的范圍內，以保證維持正常的腦灌注壓。

誤區三：血壓控制，老年人、年輕人一樣每個年齡段的安全血壓要求是不一樣的。隨著年齡的不同，腦部、腎臟、心臟對血壓的灌注有不同的要求。血壓因人而異，要根據自己的年齡狀態和身體情況，遵醫囑服用降壓藥，達到平穩降壓。

低灌注腦梗死的誘發原因

高危人群——糖尿病患者發生低灌注腦梗死有一個前提，就是患者可能已經有腦血管狹窄甚至閉塞，由另外一條血管代償供血，而自己渾然不知。在這樣的情況下，降壓策略如不合適，就會出現低灌注腦梗死。糖尿病就是造成這種血管狹窄或者閉塞的罪魁禍首。高血壓同時合并多年糖尿病的患者，是發生低灌注腦梗死的高危人群。

溫差變化大季節變換容易發生心腦血管事件，如春秋季，一天當中氣溫會相差十幾甚至二十攝氏度，或者隔天相差的氣溫很大，在這樣的氣候條件下，心腦血管事件會明顯增加。比如，東北的老年人到三亞過冬，有高血壓患者從東北到三亞后3～20天內會發生低灌注腦梗死，其原因是到三亞后未調整降壓藥的劑量。因此，遷徙人群從寒冷的地方去溫暖的地方一定要遵醫囑減少甚至停服降壓藥，否則可能會造成低灌注腦梗死。

短期內丟失水分比如頻繁嘔吐、腹瀉和大量出汗等，患者大量失水、未能及時補進，從而導致循環血容量不足，血壓在短期內急速下降，就會發生低灌注腦梗死。

體位突然發生變化體位發生變化，如從平臥位突然轉為直立的時候血壓會有所下降，一般的人會短時間內把血壓調節上來，但對于有腦血管狹窄或堵塞、利用另外一條血管代償供血的人，就會出現低灌注腦梗死的前兆。

低灌注腦梗死的早期癥狀與腦血栓形成、腦栓塞是完全一樣的，如語言不流利、肢體力量下降、感覺肢體麻木、甚至有意識障礙（昏昏欲睡）等。

低灌注腦梗死的預防

體內水分在短時間之內迅速丟失的時候，應該及時補充水分。高血壓患者必須常備血壓計，最好是臂式的，經常監測血壓，特別是在安靜的狀態下；要遵醫囑合理使用降壓藥，平穩控制血壓，這是預防低灌注腦梗死的最好辦法。