羥考酮在非停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

程旭麗，孫瑩杰，林 丹，范嘉寧，魏 博

0 引言

行非停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)(Off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)患者傷口大，創(chuàng)傷重，術(shù)后疼痛劇烈，持續(xù)時間較長，若未得到及時、有效的處理，不但延長患者住院時間，而且并發(fā)癥增多，不利于術(shù)后恢復[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究通過對比觀察鹽酸羥考酮與舒芬太尼用于OPCABG術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，旨在為選擇更安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的擇期行OPCABG女性患者78例，年齡55～ 65歲，體重指數(shù)(BMI)18.5～25 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為舒芬太尼組(S組)、羥考酮組(O組)，每組39例。排除標準：①阿片類藥物濫用史；②長期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史；③肝腎功能不全；④有精神疾病史或長期應(yīng)用精神類藥物。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生實施。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。入室后，開放靜脈通路，常規(guī)吸氧，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓SBP、DBP、HR、SpO2、ECG；監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導：舒芬太尼1 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg，眼瞼反射消失后，靜注羅庫溴銨1 mg/kg，BIS<50,護士留置導尿管后行氣管插管。連接麻醉機行機械通氣，留置中心靜脈導管及六腔漂浮導管，行中心靜脈壓監(jiān)測及肺動脈壓監(jiān)測。麻醉維持：吸入七氟烷,間斷定時追加舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.2 mg/kg，閉合胸骨時接入鎮(zhèn)痛泵。O組：羥考酮1.0 mg/kg+昂丹司瓊24 mg，加生理鹽水至100 mL；S組：舒芬太尼3.0 μg/kg+昂丹司瓊24 mg，加生理鹽水至100 mL。術(shù)畢，攜帶監(jiān)護儀及氣管導管轉(zhuǎn)送心外監(jiān)護室。

1.3 監(jiān)測指標 記錄拔管時(T1)，拔管后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)各時點靜息、運動VAS評分(0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，鎮(zhèn)痛效果<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分為不安定煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡、能聽指令，4分為睡眠狀態(tài)能喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)喚不醒)，PCIA按壓次數(shù)及用藥后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者基本都在術(shù)后4～6 h內(nèi)拔管，但每組各有2例因心臟功能差不能及時拔管，無法對患者進行評估。

2.2 兩組VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 O組在T1時點VAS評分略低于S組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他時點VAS和Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者PCIA按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 不良反應(yīng) O組惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于S組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

心臟外科手術(shù)特別是OPCABG術(shù)后，疼痛對于心腦血管功能及呼吸功能的影響尤為重要。疼痛可造成心率增快、血壓升高、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，造成冠脈痙攣，使心肌缺血及心肌梗死的危險增加。其次是對呼吸功能的影響，疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬，致通氣量減少、無法用力咳嗽清除呼吸道分泌物，導致術(shù)后拔管延遲及肺部并發(fā)癥等。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，而且可縮短ICU住院天數(shù)，減少患者醫(yī)療費用。

以往，連續(xù)切口浸潤術(shù)常用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，Zheng等[2]以0.3%羅哌卡因連續(xù)傷口浸潤用于開放式胃切除術(shù)后疼痛治療，既減少了阿片類藥物的應(yīng)用，也縮短了住院時間。我院心外科曾對CABG術(shù)后患者應(yīng)用連續(xù)切口泵浸潤，傷口持續(xù)輸注羅哌卡因，結(jié)果顯示，心臟手術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果沒有得到改善，舒芬太尼使用劑量沒有減少,且關(guān)于其持續(xù)使用的安全性(如組織壞死、感染)存在爭議。之后外科醫(yī)生逐漸認可應(yīng)用PCIA鎮(zhèn)痛泵，開始鎮(zhèn)痛藥以嗎啡、芬太尼為主，但是臨床可引起術(shù)后鎮(zhèn)痛不全或惡心嘔吐等不良反應(yīng)增加[3]。

舒芬太尼是高選擇性μ受體激動藥，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。單獨用于PCIA時，雖然達到了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是患者的惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)加重，同時產(chǎn)生免疫抑制作用[4-5]。

表1 兩組患者各時段觀察指標變化

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較(例,%)

注：與S組比較，*P<0.05

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片μ和κ受體激動藥，廣泛應(yīng)用于中等以上的急慢性疼痛[6-7]。因起效迅速，作用時間持久，較其他阿片類藥物不良反應(yīng)輕[8]，不導致組胺釋放，血流動力學穩(wěn)定，不引起心動過緩，對傷害性疼痛、內(nèi)臟痛、晚期癌痛等有較好的治療作用[9-12]。

對應(yīng)用病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的兩種藥物舒芬太尼和羥考酮，行等效劑量換算，以嗎啡為標準，靜脈給藥時，羥考酮∶嗎啡∶舒芬太尼=10∶10∶0.01[13]，即1 mg羥考酮=1 μg舒芬太尼。最初舒芬太尼用于冠脈搭橋術(shù)后鎮(zhèn)痛時(PCIA)，其劑量為1.5 μg/kg，因鎮(zhèn)痛效果不好，咳嗽受限，我科APS小組將舒芬太尼劑量調(diào)整至2.5 μg/kg，仍有患者PCIA鎮(zhèn)痛效果不理想，所以在本臨床觀察中，舒芬太尼劑量增加至3.0 μg/kg，即3倍于羥考酮等效劑量配備，而羥考酮1 mg/kg，于手術(shù)結(jié)束前0.5～1 h連接PCIA，術(shù)后4～6 h拔出氣管導管。雖然拔管時舒芬太尼組的疼痛評分略高于羥考酮組，但靜息時兩組VAS評分均低于5分，且在后續(xù)觀察中，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者均能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。關(guān)于不良反應(yīng)發(fā)生情況，舒芬太尼組惡心嘔吐9例，皮膚瘙癢5例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生情況S組/O組=7.5，即舒芬太尼組不良反應(yīng)高于羥考酮組接近8倍，可見舒芬太尼劑量小，鎮(zhèn)痛不完全，雖然增大劑量可達到術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但是不良反應(yīng)發(fā)生率高。

綜上所述，鹽酸羥考酮用于OPCABG的術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好，安全性高，不良反應(yīng)少。

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