公立醫院改革最難啃 下一個醫改十年仍是一場攻堅戰

王俊

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布，新一輪醫改正式啟動。今年，正好是新醫改推進的第十個年頭。又正值第十二屆中國醫院院長年會和第80屆中國藥品交易會舉行，醫改再度成為業內熱議的話題。

多位業內人士告訴《每日經濟新聞》記者，醫藥衛生體制改革是一項世界性難題，中國的醫改已進入深水區，雖取得了一定成效，但還是有很長的路要走。國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝表示，明年的工作重點是加強三級醫院內部管理，并通過組建醫聯體、帶動醫療資源下沉等方式推進分級診療。

目前醫療資源效率較低

新醫改啟動時，提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標，和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

到現在，這兩個目標的實現情況如何？12月5日，廣東省一位長期關注醫改的高校教授對《每日經濟新聞》記者坦言，新醫改取得了很大成效，比如在制度層面實現了十幾億人的醫保全覆蓋網絡，特別是新農合推動后對農民的就醫改善比較大。但還有很多問題亟待解決，“新醫改已經進入深水區，仍然是一場攻堅戰”，尤其是醫療服務的改革上，幾乎可以說是沒有根本上的變化。

“2018年國務院辦公廳專門下發了深化醫改的重點任務，集中起來說主要是圍繞看病難，看病貴。”國家衛生健康委員會體制改革司司長梁萬年在第十二屆中國醫院院長年會上表示，未來我國醫改持續攻堅將圍繞五項制度，即分級診療制度、醫療保障制度、現代醫院管理制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度。

受訪的業內人士普遍認為，公立醫院仍是新醫改的難點。國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝表示，我國醫療服務體系是一個金字塔結構，塔尖是三級醫院，中間是二級醫院，最多的是基層醫療服務體系。但就整個醫療服務體系來看，這些資源發揮的效率還是比較低下，最主要原因在于各級各類醫療機構沒有落實功能定位，現在還是三級醫院包打天下，不管是急性病、慢性病還是康復護理，大多數常見病、疑難病和重癥都在三級醫院解決。

《每日經濟新聞》記者注意到，醫療機構的倒金字塔現象，從2009年新醫改推出時就已廣泛被人提及，但到現在仍沒有得到有效緩解。歷年衛生統計年鑒數據顯示，2015年民營醫院數量首次超過公立醫院，2018年第二季度，中國公立醫院數量為12145家，民營醫院數量為19461家。但對應的公立醫院床位數為463萬張，是民營醫院的3倍。

分級診療還在路上

《每日經濟新聞》記者注意到，在新醫改中，建立分級診療體系、實現有序就醫是一項重要任務，而家庭醫生被認為是實現分級診療的關鍵。

焦雅輝指出，分級診療不是新名詞，從上世紀80年代開始，我國就對各級各類醫療機構的功能進行了定位，包括在新一輪醫改過程中，也對此進行了重申。但由于種種原因，各級各類醫療機構沒有按照應有功能定位進行履職盡責。

充分發揮社區醫院的作用是實現分級診療的重要條件之一，但基層醫療機構的現有資源很難真正把病人留住就診、手術或治療。“不管是家庭醫生還是分級診療，關鍵都在于能不能解決患者的問題、能不能讓患者信任。”上述高校教授坦言，現在很多人連感冒都去大醫院，就是因為對基層醫療不夠信任，沒有好醫生、硬件配套不夠，患者自然不愿意去，長此以往也不利于吸引優秀人才。最直觀的的現象是，每年春季流感發生的高峰期，三級醫院做霧化的科室人滿為患。

焦雅輝強調，所有醫改政策、醫改紅利都要通過加強醫院內部管理來落地，否則的話其效果就沒有顯現出來。明年的重點工作是加強三級醫院內部管理，全面啟動三級公立醫院績效考核。現在絕大多數三甲醫院看的病以內科疾病為主，下一步大型三級公立醫院，特別是國家級、省一級，還有一些發揮區域中心作用的三級醫院將逐步把重點調整到外科和手術方面。而在內科診療上，除了一些疑難雜癥等需要綜合治療的以外，絕大多數內科病人在進行明確診斷后逐步下沉到下一級醫院，甚至基層醫院。

還有業內人士指出，加快分級診療的具體措施包括建設醫聯體、落實家庭醫生及遠程醫療三方面，但要實現有效運轉還必須先打通醫院與醫院之間的“圍墻”，形成真正的閉環。但這其中的利益僵局恰好又是醫改中最難啃的骨頭。所以分級診療不是一句話或者行政命令，還需要一個自上而下的系統政策支持。