療養醫生契約式服務對老年高尿酸血癥者干預的有效性和安全性

馮惠

【摘要】目的：探討療養醫生契約式服務干預老年高血酸血癥者的有效性與安全性。方法：以2016年6月-2017年9月于我療養院接受健康管理的67例老年高尿酸血癥者為研究對象，全部療養員均與療養醫生簽訂《契約式服務協議書》，接受療養醫生系統化健康管理指導，合理控制血尿酸。對比觀察療養醫生干預后療養員血尿酸水平改善情況，評價療養員依從性，統計干預期間不良反應及療養員服務滿意度。結果：療養醫生契約式服務干預后，療養員血尿酸水平（ 389.5±63.1）μ mol/L較干預前（496.9 +107.4）μ mol/L顯著下降（P<0.05），干預總有效率94. 03%（63/67）。干預期間，療養員未見明顯不適，干預依從性率91.04%（ 1/67），療養員服務滿意度98. 51%（66/67）。結論：療養醫生契約式服務干預老年高尿酸血癥者依從性高，可有效降低療養員血尿酸水平，提高安全性，利于醫患和諧，值得應用推廣。

【關鍵詞】老年;高尿酸血癥;療養醫生;契約式服務;干預效果;安全性

尿酸是嘌呤化合物終末代謝產物，人體在正常嘌呤飲食前提下，非同日兩次空腹所測血尿酸高于正常水平即為高尿酸血癥（HUA）[l]，其主要病因病機為遺傳性酶缺陷、腎臟病變、高嘌呤飲食、藥物影響等因素所致嘌呤代謝紊亂，導致尿酸生成過多和（或）排泄減少[2]。我國是HUA高發國家，流行病學統計現有患者逾1.2億，其中以60歲以上老年患者多見，構成比占全部病例的60%-75%。高尿酸是痛風、尿酸性腎病的病因，降低尿酸可以減少其發作和進展的風險。目前，我院高尿酸血癥人群以老年為主，對降尿酸治療的重視性及有效性不足。我療養院近年以契約式服務干預老年高尿酸血癥者收效理想，文章現對此進行報道，旨在為提高豐富本病健康管理方法、提高服務水平提供依據參考，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5月-2017年9月為時限，擇取江蘇省連云港海濱康復醫院（療養院）67例接受健康管理的老年HUA療養員。入選者中，男63例，女4例;年齡60-89歲，平均（72.7±6_2）歲;合并高血壓30例，肥胖（BMI≥28.0）7例，糖尿病7例，高血脂7例，冠心病2例，腔梗2例。

1.2 納入與排除

納入標準：①診斷符合中華醫學會《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》關于HUA的相關標準，正常嘌呤飲食非同日連續2次血尿酸：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L[4];②原發性HUA;⑧接受HUA及相關慢病管理14天;④認知與交流正常，可自主參與研究并知情同意;⑤家庭配合支持。⑥入組前12個月內未服用降尿酸藥物。

排除標準：①90歲以上的高齡老人;②繼發或混合型HUA;⑧明顯痛風癥狀，以及HUA嚴重心腦腎并發癥;④合并其他嚴重內科疾病，一般狀況差;⑤同期服用影響血尿酸水平的治療藥物;⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3 方法

療養醫生與療養員雙方簽訂《療養醫生契約式服務協議書》，予以療養員契約式服務。基本步驟：①服務開展前，與療養員真誠交流，建立起協作、互信、和諧、穩定的契約式服務關系，為健康管理順利開展奠定基礎;②詳細采集療養員健康信息，評估家庭成員健康狀況，為建立健康檔案，詳細登記個人信息、疾病史、治療史、生活飲食習慣，血尿酸控制水平、用藥情況、心理情況、家庭健康評估結果等，每次隨訪相關內容也均按照日期規范記錄在冊，作為長期跟蹤與健康管理的依據。服務手段：為療養員提供主動、連續、綜合、個性化的健康管理，根據實際情況制定和實施健康服務計劃，主要采用發放HUA教育指導手冊、組織開展講座活動、張貼HUA字畫海報、電子推送、電話/上門一對一指導等。指導內容：①以通俗易懂的語言向療養員及家屬介紹HUA病因病機、臨床表現、危害、并發癥、防治重要性等，樹立療養員HUA正確認識，提高防治積極性;②為療養員發放食物營養表，標注常見食物的營養成分及嘌呤含量，指導科學保持營養平衡，合理控制嘌呤攝入，多飲水，促進尿酸排除，避免高果糖食物攝入，必要者為其制定健康食譜，囑家屬配合及監督執行;③積極干預三高癥，控制HUA相關心血管危險因素，防止其與HUA相互影響，惡性循環。④積極改善療養員身體狀態與生活方式，BMI超標者合理控制體重，根據實際身體條件推薦適宜的運動方案，以循序漸進和耐受為宜，囑規律作息，戒煙酒;⑤加強心理干預，引導療養員正視疾病，予以鼓勵支持，幫助療養員樹立與疾病長期斗爭的信心和決心，從而更好的配合干預及管理。

1.4 觀察指標與評價標準

對比療養員干預后疾病改善情況，評價療養員依從性，統計干預期間療養員不良反應及對服務的滿意度。干預效果評價：血尿酸降至360μmol/L以下，無痛風急性發作一一顯效;血尿酸下降超過120μmol/L但未至360μmol/L水平，無痛風急性發作一一有效;效果未至上述標準一一無效。

1.5 統計學方法

以SPSS17.0軟件統計分析，計量資料土標準差表示，t檢驗，計數資料以率（%）表示，X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

療養醫生契約式服務干預后，全部療養員血尿酸水平均較前不同程度下降，平均水平與干預前比較差異有統計學意義，見表l。經統計，療養干預顯效46例，有效17例，無效4例，干預總有效率94.03% （63/67）。干預期間，療養員未見明顯不適，對干預完全依從61例，部分依從6例，不依從0例，依從率91.04%（ 61/67）。66例療養員對服務評價滿意，1例療養員對服務評價一般，無不滿意者，療養員服務滿意度98.51%

3 討論

HUA與患者生活方式和飲食習慣密切相關，家庭干預在疾病防治中占有重要地位，患者除需遵醫囑用藥外，更需要長期堅持配合科學飲食、運動鍛煉等健康行為，才能理想控制血尿酸水平并獲得穩態效果，從而有效預防疾病進展及并發癥[5]。傳統健康管理模式下，疾病療養服務被動，患者獲取疾病知識有限，難以樹立正確認識并培養出良好健康行為，依從性較差，不利于血尿酸控制，影響疾病防治[6]。

為解決這一問題，我療養院近年于老年HUA者中開展了療養醫生契約式服務，醫生與療養員雙方在和諧、互信的基礎上通過協議書的形式建立起服務與被服務關系，基于系統化的健康管理檔案，為療養員一對一針對式HUA健康管理服務。與傳統服務模式相比，契約式服務具有主動性、連續性、綜合性、個體化的特點及優勢，療養醫師能夠動態掌握療養員實際情況，有的放矢的采取有效手段對療養員病情控制、身體狀況及心理狀態等進行引導和干預，干預全過程系統性高，科學性強，能夠更好的樹立療養員疾病危機意識，提高其疾病治療信心與決心，增強療養員自我管理能力，從而更好的促進療養員養成健康行為，有效規避HUA危險因素和誘發因子，提高干預效果。本研究結果顯示，療養醫生通過契約式服務予以老年HUA療養員健康管理，血尿酸水平較干預前顯著下降，有效率94.03%，期間未見明顯不適，療養員依從性好，滿意度高，肯定了療養醫生契約式服務干預HUA的有效性與安全性，利于醫患和諧，值得應用推廣。

參考文獻

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[2]朱慧，黃凱，奚齊紅，結合健康體檢探索護理干預在社區失獨者健康管理中的作用[J].中國社區醫師，2018， 34（06）：172-173+177.

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[6]陳健梅，張雄，蘇小霞，郝佩佩，規范血尿酸監測在痛風/高尿酸血癥人群達標治療的臨床研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2018，6 （32）：176-178.