肝硬化性心肌病病理生理學特點及治療策略的研究進展

柯鏡

【摘要】肝硬化性心肌病（CCM）是當前在臨床醫學的病癥研究中，最為常見的肝硬化并發癥之一，這種病癥在常規時的靜息狀態下，臨床表現不明顯，只有應激狀態下才能夠顯示出明顯的心力衰竭癥狀，屬于一種隱匿性病癥，因此許多患者對這一病癥的重視程度不夠。這一病癥的病因至今仍無法準確確定，并且當前的醫療水平對這一病癥的特異性治療還是有待提升，對于這一病癥的治療也存在很大的局限性。當前應該注重對患者的心臟功能進行評估，確定肝移植是否能夠作為治療CCM患者心臟功能紊亂的策略方法。本文針對肝硬化性心肌病的病理生理學特點進行了探究，并對當前的研究成果進行了介紹。

【關鍵詞】肝硬化性心肌病;病理生理學;治療策略;研究進展

經過不斷的探索可以發現，到了六十年代初期，肝硬化患者的循環功能都已經發生了明顯的改變，并且心肌收縮能力也出現異常，同時對藥物的應激反應也出現一場。在這一病癥發展的最初階段，將這一病癥歸類于酒精性心肌病，但是經過長期的臨床醫療觀察發現，非酒精性肝硬化模型中，也有類似表現，動物的肝硬化模型中也是如此，故而將這一病癥歸類為肝硬化性心肌病，簡稱CCM。肝硬化性心肌病開始獨立于酒精性心肌病，這一病癥囊括了所有的肝硬化的病因。

1 肝硬化性心肌病及流行病學

肝硬化性心肌病，具體來說就是除了己知的心臟疾病外，患者還具有其他的肝硬化以及慢性的心功能不全疾病，并且心肌的應激反應遲鈍，收縮反應和舒張反應達不到最好的效果，往往還伴隨著電生理異常。世界范圍內，對于肝硬化性心肌病的診斷方式主要是根據蒙特利市于2005年召開的世界腸病學大會所制定的診斷標準。肝硬化性心肌病患者在靜息狀態下，心功能幾乎沒有出現異常，只有在應激狀態下，才會表現出不同的癥狀，因此原本對CCM病癥的統計數據，可能不是十分準確。治療這種病癥的主要方式就是肝移植，在進行肝移植的患者中，有一半左右的患者的臨床表現為心功能不全，并且在術后，還有7%～21%的患者會死于心力衰竭，這是十分不樂觀的情況。根據研究表示，大部分肝硬化的患者都會有至少一項的肝硬化性心肌病的表現，在校正心率的過程中會表現出心功能不全的癥狀。

2 肝硬化性心肌病的臨床表現及病理生理過程

2.1 收縮功能不全

患者的收縮功能不全，首先會導致肝腎綜合癥的發病率大大提高。由于高動力循環的存在，許多患者在靜息狀態下的收縮功能要強于正常人群的收縮功能，但是在藥物刺激后或激烈的運動狀態后，收縮功能反而遲鈍，會表現出收縮功能不全的狀態。收縮功能儲備不充足時，會影響到整個心肺功能，會導致嚴重的內臟血管擴張，心輸出量大幅度增加，此時的輸出量已經不能夠維持正常的血壓和血容量。交感神經系統及腎素一血管緊張素一醛固酮系統可以在此狀態下被激活，最終導致腹水形成，水鈉潴留，嚴重情況時還會導致HRS的發生。有學者針對二十例左右的肝硬化性心肌病病人進行了自發性的細菌性腹膜炎的合并，經過研究發現，心輸出量的減少是會加大HRS的發生率的。血漿腎素水平和心輸出量是進行HRS測定的兩個重要的相對獨立的影響要素，對發病情況會產生直接的影響。

心臟收縮功能的不健全也是有具有引發性的，發生機制包括B腎上腺素能受體（pAR）信號傳導異常;內源性大麻素類系統（ECS），等等，尤其是，花生四烯酸乙醇胺（AEA），通過與G蛋白耦聯受體1（ CBI）結合后的發揮作用更明顯;一氧化氮（NO）和一氧化碳（CO）等心臟抑制劑導致心肌收縮功能不全。

2.2 舒張功能不健全

舒張功能不健全的臨床表現可以作為肝硬化性心肌病病例的早期病理生理學特點進行研究，對患者的舒張功能不全進行調查發現，左心室的松動異常以及舒張末壓力的增高和心房至心室晚期充盈時間過長，這些都是非常明顯的特征，患者的心臟舒張功能不健全，主要的統計學表現就是E/A比值減小和E峰衰減時間（DT）延長。美國心臟協會推薦舒張早期二尖瓣環速度（e）作為評估舒張功能的指標，將間隔e<8cm/s、側面e'lOcm/s和左心房擴大（≥34mL/m2）定義為左心室舒張功能不全。嚴重程度可按照E/e來分級。

在經過長時間的臨床觀察和試驗后，發現舒張功能的不健全與經頸靜脈肝內靜脈支架分流術有密切的關系，手術進行后，左心房的直徑有明顯的增加，肺毛細血管的楔壓以及總肺阻力等都有明顯的增加，也證明了在術后的舒張功能不健全。舒張功能不全的發生機制研究至今，仍然沒有明確的界定，但是一部分的發生機制還是可以起到病情的控制作用，例如膠原構型改變、水鈉潴留、RASS系統激活等。許多學者在研究的過程中，對舒張功能進行了大量的模型試驗，并且對肌聯蛋白和膠原蛋白的變化進行了重點研究，發現I型膠原蛋白增加而順應性更好的III型膠原蛋白減少;減少蛋白肌酶A會導致肌聯蛋白磷酸化減少，進而導致被動壓力增加。

3 CCM的治療研究進展

3.1 心功能改善

經過長期的臨床治療可以發現，對當前肝硬化性心肌病的治療依然不是十分成熟，治療中仍然沒有一套比較全面的治療體系，對診斷的指導說明也不是很完善。許多的肝硬化性心肌病的患者只有在心力衰竭表現十分明顯時才就醫，在靜息狀態下沒有及時意識到病情的嚴重性，這極大的影響了醫治的成功率。CCM與非CCM的患者治療方式相似，由于肝硬化性心肌病的治療基礎是建立在低血壓上，治療后，患者的負荷治療選擇也十分重要，醫生一定要根據患者的具體情況進行慎重的選擇，禁止利用血管擴張劑（如血管緊張素轉化酶抑制劑等）進行治療。除臨床治療外，還有對藥物的功能研究，發現地高辛等強心苷類藥物，對CMM患者的心臟收縮能力沒有明顯的改善，只能夠降低門脈壓力，無法產生有效影響。同時，相反的研究成果也表明，β受體阻滯劑能夠減少輸出量，會很大程度上導致應激狀態下的心臟功能惡化，受體阻滯劑似乎否能夠對心臟的一系列不良反應產生影響，還是需要考察的。這些都是當前研究過程中的有效成果，Pozzi等醫學專家對這一病癥進行了對比試驗的研究，其中主要是對長期使用醛固酮拮抗劑的患者血流動力學情況進行研究，發現長期使用藥物的患者左心室壁的厚度和容積相對之前都有減小，心臟舒張功能也未見改善，這些情況是非常不利于進一步研究的。左心室舒張功能的不健全對容量的敏感性體現主要是由于利尿劑的使用而造成的，利尿劑的使用呆滯心搏量減少，因此在進行醫治的過程中，對肝硬化性心肌病病人使用利尿劑時要十分謹慎。經過大量的手術經驗來看，肝移植對于肝硬化性心肌病的治療還是有一定的效果的，在進行手術時，血流動力學會有一定的變化，心輸出量的減少和心率的降低、肺動脈壓力的降低，動脈血壓、血管阻力的增加都是屬于手術中的不確定因素。在肝移植手術進行的6～12個月后，心室壁的厚度，運動耐量、運動后的收縮反應以及舒張功能都有明顯的改善，并且心肌質量有明顯減小。然而，也有其他的研究成果現實，肝臟移植后，舒張功能降低，逐漸惡化，并且移植后的并發癥發生率逐漸增高。因此，在進行肝移植手術前，對患者的基本情況要進行了解，并且對術后的不良反應要進行預測，以免術后并發心力衰竭等病癥。

3.2 原發病的鑒別與治療

在對肝硬化性心肌病進行診斷時，一定要注意原發病，這里屬冠心病最為常見，而且還包括急性和慢性兩種病癥。急性病在發病初期經常性的會伴隨著胸痛、呼吸困難、瀕死感覺等，這些都讓患者的自身狀態極差;慢性病的患者大都還是心肌梗死患者，在發病初期會出現胸悶氣短的情況，若此時進行心電圖，對病癥的判斷會更加具體。雖然都是肝硬化性心肌病，但是急性病和慢性病的臨床表現是有絕對區分的。糖尿病也是對肝硬化產生影響的一種病癥，對患者的心肌功能有較大的影響，會使患者的舒張功能和收縮功能下降，心室壁彈性明顯減弱。糖尿病性的心肌病治療，重點是要控制病人的血糖和血脂。由此可見，對糖尿病型心肌病與CCM原發病要盡早診斷，及早治療。

4 結語

肝硬化性心肌病是肝硬化病人中，發生率比較大的一種病癥，這種病癥的根本發病原因與酒精性心肌病的發病原因有很大區別，肝硬化性心肌病病人在靜息狀態下是沒有發病征兆的，處于隱匿狀態，只有在應激狀態下，才會出現相應的心力衰竭情況。由此看出，對患有肝硬化性心肌病的患者，要第一時間治療，若無明顯病癥也要早作預防，避免產生并發癥。若常規療法不能取得很好的效果，那么就要通過肝移植手術來進行醫治，改變患者的心臟舒張功能和收縮功能。在未來的醫學研究中，肝硬化性心肌病的病理生理學特點和治療策略都是醫學研究的重點，希望在未來的醫療技術發展中，能夠制定更加有效的策略，來進行有效診斷和有效控制。

參考文獻

[1]簡佑容，陳世耀，肝硬化性心肌病病理生理學特點及治療策略，中國臨床醫學，2018.