1例初發1型糖尿病并發酮癥酸中毒患兒的護理

劉倩倩 詹憲玲

【摘要】總結1例學齡期兒童糖尿病并發酮癥酸中毒（ DKA）的護理體會，在對DKA患兒進行治療和護理過程中，通過積極治療和精心護理迅速糾正了酮癥酸中毒。在酮癥酸中毒糾正后對家屬利用賦能教育模式做好患兒的飲食、運動、心理護理，胰島素泵應用以及血糖管理等，取得了良好的效果。

【關鍵詞】兒童;住院;糖尿病酮癥酸中毒;護理

近年來，我國兒童及青少年糖尿病發病率明顯上升，尤其是低齡兒童[1-2]。兒童及青少年糖尿病仍以l型糖尿病為主，約占兒童糖尿病的90%。兒童1型糖尿病常常以酮癥酸中毒為首發表現，極易誤診、誤治[3]。DKA是兒童l型糖尿病最常見的急性并發癥和死亡原因[4]。DKA的治療原則主要是補液、小劑量胰島素治療等，并配合長期的自我管理。而做好長期的自我管理主要依賴于健康宣教、護理指導以及跟蹤隨訪才得以實施。本病例為5歲學齡期兒童，自我管理能力和疾病依從性均存在一定難度。通過積極治療和精心護理，患兒酮癥得到糾正，在酮癥酸中毒糾正后對家屬利用賦能教育模式做好患兒的飲食、運動、心理護理，胰島素泵應用以及血糖管理等，血糖控制平穩，病情好轉出院，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患兒李xx，女，5歲2個月;l天前，患兒受涼后感口干、多飲、多尿癥狀較前加重，乏力明顯時有惡心、食納不佳，遂至我院急診就診，血糖高達18.3mmol/L，血氣分析PH： 7.141提示DKA。為進一步診治2018年04月15日擬“DKA、l型糖尿病”收住我科。有頭孢過敏史;其姑姑有2型糖尿病史。入科查尿常規：酮體：3+，尿蛋白：1+，尿葡萄萄：3+;血常規：白細胞計數：l3.lxl09/L;生化：葡萄糖：18.3mmol/L，鉀：3.3mmol/L，白蛋臼：29.6 g/L;糖化血紅蛋白：21%。治療予補液、抗感染治療，糾正酮癥酸中毒、脫水及電解質紊亂。迅速建立雙路靜脈通道，一路通道用于抗感染、補液，另一路予小劑量胰島素靜脈泵入。監測血糖1次/l～2h，記錄24小時出入量。入院第2天患兒電解質正常，PH值糾正，尿酮體：1+，停止小劑量胰島素靜脈泵入，改為胰島素泵持續皮下泵門冬胰島素控制血糖。入院第三天白細胞計數正常，尿酮陰性，患兒食欲恢復，為患兒制定個體化的飲食計劃。血糖波動在7～18mmol/L。入院第5天予停止抗生素應用。住院期間出現兩次無癥狀低血糖，予方糖4塊口服后低血糖糾正。入院第18天，患兒血糖控制平穩出院。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 體格檢查

入院時患兒神志清楚，口唇、皮膚黏膜干燥，彈性差，面色潮紅，呼吸稍促，未聞及爛蘋果味，食納差。T：36.8℃，P：126次/分，R： 36次/分，BP：104/66mmHg， 隨機血糖：21.4mmol/L，二便正常。身高：117cm，體重：18.5kg，跌倒評分：4分，Barthel評分：60分，疼痛評分：0分，營養風險篩查評分：2分，Caprini評分：1分。

2.1.2 生活方式評估

喜進食油炸及膨化食品，不喜歡進食蔬菜，經常以零食代替正餐。

2.1.3 心理社會評估

母親個體戶，為患兒的主要照護者，全家人溺愛患兒，自患兒生病后父母自責。

2.1.4 自我管理評估

患兒學齡期兒童，缺乏自我管理能力及疾病依從性。

2.2 存在護理問題

①體液不足：與糖尿病酮癥酸中毒有關;②活動無耐力：與電解質紊亂有關;⑧有低血糖昏迷的危險：與患兒年齡小、TIDM血糖劇烈波動有關;④營養失調低于機體需要量：與納差、飲食結構不合理有關⑤知識缺乏缺乏胰島素泵操作技能。

2.3 護理重點及難點

患兒入院后經過積極補液、胰島素的應用、糾正電解質酸堿失衡等對癥治療和精心護理后病情平穩。在患兒護理過程中的護理重點是：①患兒在糖尿病酮癥酸中毒急性期間的護理②患兒由于年齡較小，無法理解飲食管理的重要性，而如何能夠根據患兒的飲食喜好制定合適的食譜并落實。護理難點：①血糖的管理;②患兒健康教育、胰島素泵技能及院外長期的疾病管理。

2.3.1 患兒DKA急性期間的護理

①補液：補液可以糾正失水、恢復血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。迅速建立兩條靜脈通道，根據患兒脫水程度和體重計算補液量，合理安排補液速度，開始th輸入液體350ml（以20ml/Kg·h），以后根據患兒心率、血壓、尿量調整補液速度，前12h補足累積損失量的50%，記錄24h出入量。靜脈補液同時指導家屬將檸檬、橙子切片放入溫開水中以改變患兒口感從而鼓勵患兒飲水。5h患兒的脫水程度減輕，心率：90～108次/分， 呼吸：18～24次/分，BP：106/70mmHg，24h出入液量正平衡。②胰島素靜脈泵入：予胰島素lu/h靜脈泵入，每l～2h監測血糖，患兒血糖降至11.6mmol/L（以2～5mmol/L速度下降），改用5%葡萄糖注射液并以每3～4g葡萄糖加用IU胰島素比例靜脈輸注。第二天患兒生命體征平穩，血糖10.4 mmol/L，停小劑量胰島素靜脈改胰島素泵持續皮下泵入。③監測電解質、PH值變化患兒血鉀3.3mmol/L，PH值：7.141，予靜脈聯合口服補鉀治療（0.2g/kg），指導家屬將含鉀高的食物做成不同可愛形狀增加患兒的食欲，從而利用食物補鉀。復查血鉀3.7 mmol/L，PH值7.353，經過積極治療患兒病情平穩，DKA糾正。

2.3.2 患兒DKA糾正后飲食的管理

①患兒由于年齡較小，無法理解飲食管理重要性，因此讓患兒家屬共同參與到治療中，能夠幫助患兒平穩控制血糖，預防并發癥發生。②營養師與患兒家屬共同為患兒制定個體化的膳食計劃，根據計算公式總熱量（kcal）=1000+年齡x（100-70），患兒一天總熱量1450kcal，根據食物交換份1450÷90=16份，并制定患兒一天的飲食食譜及教會患兒家屬掌握主食、蔬菜、魚肉、水果等一個交換份重量。患兒有吃零食的習慣，所以在患兒吃零食習慣基礎上做了調整，將零食作為食物交換份。并向患兒及家屬列出零食的交換份，教會患兒家屬如何根據食物標簽上的熱量去進行食物交換份換算。住院期間患兒配合飲食治療，家屬掌握食物交換份的選擇。

2.3.3 血糖的管理

告知患兒家屬患兒年齡段低血糖發生風險大于并發癥發生風險。①患兒住院期間出現兩次無癥狀低血糖，第一次低血糖早餐后2小時末梢血糖3.8mmol/L，詢問患兒無不適主訴，協助患兒進食方糖4塊，15min后監測末梢血糖6.6mmol/L。分析低血糖原因：患兒注射完胰島素大劑量，與媽媽鬧情緒而導致早餐進食量減少為此次低血糖發生的主要因素。②第二次無癥狀低血糖晚餐前血糖3.7mmol/L，分析原因活動時間過長導致低血糖，患兒家屬訴外出時備了糖果，但未發現患兒有低血糖癥狀。⑧針對兩次低血糖向患兒及家屬講解低血糖的癥狀及糾正方法（15-15原則）;注意觀察患兒平日有無出現注意力不集中、語言表達不清、行動不協調、日間貪睡等可疑低血糖癥狀;講解規律進食，規律監測血糖的重要性，如患兒未能規律進食一定熱量食物時需加強監測血糖，外出時囑其家屬注意與其他小朋友游戲劇烈時要加強監測血糖。患兒在出院前未再出現低血糖，能夠規律飲食、活動，患兒家屬能夠復述低血糖知識。

2.3.4 患兒健康教育、胰島素泵技能及院外長期的疾病管理

①患兒是初發的l型糖尿病，年齡小，不能夠理解疾病的相關知識，由于胰島素泵初始使用，家長也很擔心回家后胰島素泵不會操作。②利用分階段教育和反示教教會患兒家屬使用胰島素泵、泵故障處理、注射部位輪換、胰島素保存，并發放紙質版資料。⑧教會患兒家屬血糖儀使用技術，并告知監測的頻率。④告知患兒家屬預防酮癥酸中毒的發生，避免各種誘因如;感染、應激狀態、暴飲暴食等，若出現食欲下降、惡心、嘔吐、乏力、極度口渴等癥狀及時就醫。⑤告知患兒家長與班主任加強溝通，請老師關注孩子在學校的生活。每天做到與患兒溝通交流，注意患兒心理的變化。

2.3.5 出院后隨訪

患兒出院后餐前血糖控制在7～8mmol/L，餐后血糖控制在8～lOmmol/L，夜間出現一次低血糖，再次講解低血糖急救處理，如反復低血糖要及時就醫。3護理體會

3.1 通過對1型糖尿病并發酮癥酸中毒患兒的積極治療和護理后及時糾正酮癥酸中毒，避免病情進一步進展

患兒初發糖尿病，年齡小，自我管理能力及約束力較差，接受知識的能力有限，需要家長從旁協助。及時告知家屬飲食控制是糖尿病管理中的關鍵，教會患兒家屬使用“等值食譜交換表”和不同能量治療飲食中各類食物交換份數。根據患兒飲食習慣制定飲食計劃，將零食作為食物交換份，增加了患兒對治療的配合程度。患兒住院期間愿意遵循制定的飲食方案，既尊重了患兒的意愿，也能達到出院后患兒家長協助患兒進行規律飲食的管理。

3.2 根據患兒疾病的特征，血糖脆性較大，低血糖風險大于并發癥風險

如何能夠做好患兒的血糖管理，預防低血糖發生以及工作中這類患兒要注意評估患兒血糖變化，要有及時發現低血糖的預見性，以免造成嚴重低血糖事件。3.3糖尿病是兒童和青少年期主要的慢性病之一[5]

家庭管理是維護患兒良好身體和精神狀態的保障，對于這類患兒我們除了關注疾病預防和并發癥之外，也要注重對患兒后期的延續護理，關注患兒及家屬心理方面問題以及患兒學校期間的管理，幫助患兒提升生活質量。

參考文獻

[1] Gong C，Meng X，Jiang Y，etal. Trendsin childhood type l diabetesmellitus incidence in Beijingfrom 1995 t0 2010： aretrospectivemulticenter study based onhospitalizat ion

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