活血化瘀通脈丸治療心脈瘀阻型胸痹臨床研究

張方元

（山東省濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272000）

胸痹是指胸部悶痛，甚至胸痛徹背、短氣、喘息不得臥為主的一種病證。心脈瘀阻型胸痹以胸痛、胸悶、心悸、氣短，舌暗紫，或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈象弦細(xì)或澀為主要辯證要點(diǎn)[1]，即西醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛，冠心病心絞痛是一種常見的心腦血管疾病，本病在老年人群中的發(fā)病率非常高。隨著人們生活環(huán)境、生活方式不斷改變，導(dǎo)致本病的發(fā)病趨勢(shì)逐漸趨于低齡化，嚴(yán)重威脅人民健康。是臨床中最常見的疾病之一。本文利用院內(nèi)制劑活血化瘀通脈丸聯(lián)合西藥治療心脈瘀阻型胸痹，臨床取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年9月經(jīng)我院確診為“胸痹”屬心脈瘀阻型患者102例患者。西醫(yī)診斷“冠心病心絞痛”者。藥品資料：治療組使用活血化瘀通脈丸聯(lián)合硝酸醋類藥物、抗血小板藥等西藥。對(duì)照組使用硝酸醋類藥物、抗血小板藥等西藥。（活血化瘀通脈丸組成：桃仁、當(dāng)歸、紅花、生地黃、川芎、赤芍、川牛膝、瓜蔞、薤白、桂枝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。每瓶60 g，每10丸重6 g）。隨機(jī)分成兩組：治療組52例，男27例，女25例，年齡45～70歲，平均57.3±3.1歲，病程1～20年，平均8.5±0.9年；對(duì)照組50例，男26例，女24例，年齡45～70歲，平均56.9±4.5歲，病程1～20年，平均9.1±0.7年。兩組在性別、年齡、病程上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥、天然藥治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[2]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。

胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。

②突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。

③多見于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。

心脈瘀阻證：

主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜尤。

次癥：胸悶心悸，時(shí)作時(shí)止，日久不愈或眩暈或因惱怒后心胸劇痛。

舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白膩或黃膩。

脈象：沉澀或弦澀或結(jié)代。

1.2.2 “不穩(wěn)定型心絞痛”診斷標(biāo)準(zhǔn)：

參考中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS319-2010）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）癥狀：

①部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩。

②性質(zhì)：常是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性。

③誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等亦可誘發(fā)。

④持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3～5 min內(nèi)漸消失，較少超過15 min。

⑤緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。

（2）體征：平常一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快，血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂或交替脈。

（3）輔助檢查：

“我就說他們（林雪川和黎永蘭）兩個(gè)應(yīng)該分開的，我又不好說的。”黎永蘭母親懊悔地對(duì)上游新聞?dòng)浾哒f。黎永蘭在2014年的時(shí)候?qū)⒘盅┐ń榻B給了家人認(rèn)識(shí)，黎家人普遍對(duì)這個(gè)男人不滿意。

①心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)ST段壓低0.1 mV（1 mm）以上，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

②靜息心電圖：約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有ST段下移及T波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。

③心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：通常使用分級(jí)踏板或蹬車運(yùn)動(dòng)。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV（J點(diǎn)后60～80 ms）持續(xù)2 min作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

④心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。

其他檢查：放射性核素檢查；冠狀動(dòng)脈造影；超聲心動(dòng)圖等。

符合上述疾病診斷，且符合中醫(yī)心脈瘀阻證侯診斷者，可納入研究范圍。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①男女不限，年齡45～70歲；②符合中醫(yī)胸痹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和心脈瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合冠心病心絞痛的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④神志清楚，有一定表達(dá)能力；⑤治療前已經(jīng)簽署知情同意書的。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

④重度心肺功能不全、肝腎造血功能不全；⑤有精神疾患者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦對(duì)多種藥物過敏者或?yàn)檫^敏體質(zhì)者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重違反納入標(biāo)準(zhǔn)者；

②受試者依從性差，應(yīng)用其他中、西藥者，影響療效者；

③因各種原因無法堅(jiān)持治療者；

④因資料不全而影響療效及安全性判斷者。

1.6 方法

對(duì)照組：應(yīng)用目前常規(guī)治療UA的方法，如口服阿斯匹林、硝酸酯類藥物及靜脈用硝酸酯類藥物，皮下注射低分子肝素，根據(jù)病情選用β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，ACE。

治療組除采用對(duì)照組治療方法外，同時(shí)口服活血化瘀通脈丸，2次/d，一次9 g。

兩組病例均治療一月為一療程。

1.7 觀測(cè)指標(biāo)

1.7.1 安全性指標(biāo)

治療前與治療后各檢查一次：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝功、腎功。并注意觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如：過敏、消化道反應(yīng)、血液流動(dòng)學(xué)改變。

1.7.2 療效性指標(biāo)

①心絞痛變化情況：觀察兩組患者心絞痛程度、發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間

②心電圖監(jiān)測(cè)：每日一次查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心絞痛發(fā)作時(shí)隨時(shí)記錄心電圖，密切觀察ST-T改變。

③硝酸甘油停減率。

1.8 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：心絞痛消失，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)。心電圖恢復(fù)正常。

顯效：心絞痛消失或發(fā)作次數(shù)減少。心電圖ST-T恢復(fù)正?；騍T-T明顯改善。

有效：心絞痛癥狀明顯減輕，持續(xù)時(shí)間明顯縮短，心電圖ST壓低減少0.1 mV以上。

無效：心電圖ST-T無明顯改善。

中醫(yī)證候療效：

治愈：胸痛消失，半年內(nèi)未復(fù)發(fā)，舌紅，苔薄白，脈弦或滑。

顯效：胸痛次數(shù)明顯減少，疼痛程度明顯降低。舌紅或暗，苔薄白或薄黃，脈弦或弦澀。

有效：胸痛次數(shù)減少，疼痛程度降低，舌暗，苔薄黃，脈澀。

無效：胸痛次數(shù)及程度均無改善，舌紫暗，苔黃，脈沉澀或沉細(xì)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

表1 發(fā)作頻次對(duì)比（±s）

表1 發(fā)作頻次對(duì)比（±s）

注：P1與P1′相比，P＞0.05；P2與P2′相比，P＜0.05

組別 n 治療前發(fā)作頻次（24小時(shí)） 治療后發(fā)作頻次（24小時(shí)）治療組 52 6.3±0.5次P1 0.8±0.3次P2對(duì)照組 50 6.1±0.6次P1′ 2.1±0.4次P2′

表2 疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 疼痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比（±s）

注：P3與P3′相比，P＞0.05；P4與P4′相比，P＜0.05

治療后平均疼痛持續(xù)時(shí)間（S）組別 n 治療前平均疼痛持續(xù)時(shí)間（S）治療組 52 62.7±0.3P3 7.8±0.5P4對(duì)照組 50 61.5±0.6P3′ 19.2±0.1P4′

表3 硝酸甘油停減率對(duì)比（±s）

表3 硝酸甘油停減率對(duì)比（±s）

注：P5與P5′相比，P＜0.05

組別 n 治療后硝酸甘油停減率（%）治療組 52 92.7±3.6%P5對(duì)照組 50 56.4±2.6%P5′

3 討 論

結(jié)果顯示，目前臨床采用的常規(guī)治療是有效的。但治療組加服活血化瘀通脈丸，明顯提高了顯效率，降低了無效率，使總有效率得到提升。

不良反應(yīng)情況：治療組患者服藥前后肝功、腎功等指標(biāo)未發(fā)生明顯變化。有2例患者服用活血化瘀通脈丸后出現(xiàn)厭食、腹脹、乏力，但停藥3天后癥狀消失。

總的來說，活血化瘀通脈丸聯(lián)合西藥在治療心脈瘀阻型胸痹患者中具有良好的治療效果，不僅能夠改善患者臨床癥狀，還能減少患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，減輕患者痛苦，且患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率低，說明活血化瘀通脈丸聯(lián)合西藥是一種安全有效的治療方式。

活血化瘀通脈丸方由血府逐瘀湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳殼、甘草、赤芍、桔梗、牛膝）加瓜蔞、薤白、桂枝而成。方中方中紅花、桃仁活血祛瘀為君藥；川芎、當(dāng)歸、赤芍助君藥活血，當(dāng)歸又補(bǔ)血，祛瘀而不傷正，共為臣藥。佐以瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)，薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，桂枝，通脈助陽，柴胡、枳殼、桔梗、牛膝升降并用，調(diào)暢氣機(jī)，使氣行則血行，助君臣活血祛瘀。桔梗不僅開宣肺氣，又可載藥上行至胸中；牛膝通血脈并且引胸中瘀血下行；生地黃清熱涼血養(yǎng)陰，配當(dāng)歸養(yǎng)血和血，使祛瘀而不傷陰血；甘草協(xié)調(diào)諸藥為使。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣，兼有通陽祛痰為特點(diǎn)，達(dá)到運(yùn)氣活血、祛瘀消痰止痛的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明：（1）血府逐瘀湯主要有抑制血小板聚集，改善血液流變性，改善微循環(huán)，抗炎，降血脂及增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬作用。血府逐瘀湯制成靜脈注射液，在試管內(nèi)有縮短復(fù)鈣時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶凝固時(shí)間的作用，但有抑制二磷酸腺甙誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，促進(jìn)血小板解聚，并能復(fù)活肝臟的清除能力；服用本方患者，其全血比粘度、血漿比粘度、血球積、血沉、纖維蛋白原含量以及體外血栓形成等各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均見明顯改善。此外，有關(guān)實(shí)驗(yàn)還證明該方能使腸系膜細(xì)動(dòng)脈及靜脈口徑明顯擴(kuò)張，毛細(xì)血管數(shù)量開放明顯增多血流速度加快，紅細(xì)胞聚集及白細(xì)胞貼壁、滾動(dòng)及堆積等現(xiàn)象明顯改善，血流停滯現(xiàn)象消失。（2）四逆散

經(jīng)過多年臨床觀察，活血化瘀通脈丸治療心脈瘀阻型胸痹，療效顯著，值得推廣。

[1] 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》.2012年版 中國醫(yī)藥科技出版社,2012.08.

[2] 《中藥、天然藥治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》.國家食品藥品監(jiān)督管理局于2011年7月8日國食藥監(jiān)注[2011]302號(hào)發(fā)布.