早期復極與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預后的關系

張志偉 綜述 劉彤 審校

(天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室 天津醫科大學第二醫院心臟科 天津心臟病學研究所，天津 300211)

早期復極(early repolarization,ER)是臨床上一種較常見的心電圖表現，其心電圖表現為相鄰兩個下壁和/或側壁導聯J點抬高≥0.1 mV，呈粗鈍或切跡樣改變。ER在普通人群中的發生率為1%～13%[1-3]；但ER的發生率會隨著年齡、性別以及種族的不同而變化，其多見于青年男性、黑人及運動員[4]。此外，不同的研究對ER 的定義可能不盡相同，這也是其發生率在各個研究中存在較大差異的重要原因之一[5]。1936年，Shipley和Hallaran[6]首先描述了ER的心電圖改變，此后這種心電圖表現一直被當作一種正常的心電圖變異。2008年法國的Haissaguerre等[7]在一項多中心病例對照研究中發現，特發性心室顫動患者ER的發生率明顯高于健康對照組(31% vs 6%)，提示ER可能與心臟性猝死相關。隨后又有多項研究提示ER與無結構性心臟病患者的特發性心室顫動發生相關[8-9]。然而，也有研究指出孤立出現的ER波可能不直接導致惡性心律失常，而是在合并器質性心臟病或急性心肌梗死的情況下導致室性惡性心律失常[10-11]。現就ER與急性心肌梗死后惡性心律失常和臨床預后的關系做一文獻綜述。

1 ER與急性心肌梗死后室性心律失常的關系

2012年Rudic等[12]發表在《Heart Rhythm》的一項研究入選了30例急性心肌梗死后發生心室顫動的患者，同時入選年齡和性別匹配的30例無心室顫動的急性心肌梗死患者作為對照，通過對比兩組患者入院后第5天的心電圖，發現心室顫動組的ER發生率明顯高于對照組(47% vs 13%，P=0.005)，提示ER會增加急性心肌梗死患者室性心律失常的發生率。通過對不同ER特點的進一步分析，該研究還發現，在調整左室射血分數和QT間期等危險因素后，QRS終末部分切跡樣改變(notching)仍是心室顫動發生的獨立危險因素(P=0.007)。此外，ER后水平/下斜型ST段形態在心室顫動組中更為多見，且心室顫動組J點抬高的幅度顯著高于對照組；但是，由于該研究無法獲得患者發生急性心肌梗死前的心電圖記錄，不能排除J點抬高是心肌梗死所導致的可能。同年發表的另外兩篇文章則評價了心肌梗死前ER改變與梗死后室性心律失常的關系。

Naruse等[13]在一項多中心回顧性研究中入選了220例在急性心肌梗死24 h內接受經皮冠脈介入術(PCI)的患者，根據心肌梗死前的心電圖記錄，將患者分為ER組(n=34)和非ER組(n=186)，隨后分析患者急性心肌梗死后48 h內是否有心室顫動發生，結果提示ER是急性心肌梗死早期發生心室顫動的獨立預測因素(OR7.31，95%CI2.21～24.14，P<0.01),多變量邏輯回歸分析提示，下壁導聯ER波(OR6.85，95%CI2.01～23.39，P<0.01)、下壁導聯J點抬高≥0.2 mV (OR10.65，95%CI2.35～48.34，P<0.01)、下壁導聯ER波QRS終末部分切跡樣改變(OR4.88，95% CI 1.36～17.57，P<0.05)及下壁導聯J點抬高伴水平/下斜型ST段形態(OR8.05，95% CI 2.18～29.70，P<0.01) 都會增加急性心肌梗死患者心室顫動的風險。此外，該研究還觀察到，在急性心肌梗死發生后有44%既往存在ER心電圖特點的患者會出現短暫消失，而發生急性心肌梗死前無ER心電圖表現的患者隨后也不出現ER。Patel等[14]的研究入選了50例急性ST段抬高型心肌梗死后72 h內有室性心律失常的患者，同時入選50例年齡和性別匹配的不伴室性心律失常的急性ST段抬高型心肌梗死患者作為對照組，通過對兩組患者心肌梗死前約1年的心電圖記錄的回顧分析，結果提示心肌梗死前ER心電圖表現會增加急性ST段抬高型心肌梗死后室性心律失常(持續性室性心動過速、非持續性室性心動過速和心室顫動)的發生風險。作者在2012年發表的一項研究[15]評價了100 例心肌梗死恢復期合并室性心律失常患者的心電圖中ER的發生情況，并與60例冠狀動脈造影正常者做比較，結果顯示心肌梗死恢復期組ER的發生率(26/100)與冠狀動脈造影正常組(7/60)相比顯著增高(P=0.030)。

2014年，Kim等[16]發表的一項研究入選了296例急性心肌梗死患者，根據其急性心肌梗死發作后48 h內是否有心室顫動發生，分為心室顫動組(n=22)和非心室顫動組，通過收集患者心肌梗死前心電圖，比較兩組患者心電圖ER發生率，發生心肌梗死前心電圖存在ER表現的患者心室顫動發生率明顯增加(25% vs 3.7%,P<0.001)，多變量邏輯回歸分析顯示，QRS終末部分切跡樣改變與心肌梗死后的心室顫動發生顯著相關(OR16.547，95% CI 4.973～55.046，P<0.01)。Park等[17]的研究入選了266例接受急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者，根據患者入院接受PCI治療后第5天的心電圖有無ER表現，將患者分為ER 組和非ER 組，監測患者住院期間和隨訪過程中房性和室性心律失常的發生情況，結果顯示在心肌梗死急性期，ER 組房性心律失常(27.6% vs 11.6%,P=0.001)和室性心律失常(21.1% vs 8.4%,P=0.004)發生率較非ER組更高，多變量邏輯回歸分析顯示ER是房性 (HR3.375,95% CI 1.492～7.637,P=0.004)和室性心律失常(HR2.810,95% CI 1.254～6.299,P=0.012)發生的獨立預測因素。該研究首次提出ER可能增加急性ST段抬高型心肌梗死患者急性期房性心律失常的發生風險；但是，該研究并沒有發現ER的不同心電圖表現(切跡或粗鈍樣改變)和ER在各導聯的分布情況(下壁、側壁或下壁合并側壁)與心肌梗死后房性心律失常和室性心律失常的發生相關。此外，通過平均(30.6±16.4)個月的隨訪發現，ER并不影響患者房性和室性心律失常的晚期復發。

此后，來自埃及學者的研究[18]同樣證明ER是急性ST段抬高型心肌梗死早期發生惡性心律失常的獨立預測因素(OR3.39，95%CI1.41～8.12，P=0.006)，并且，下壁/下側壁和所有導聯J波(P=0.044和0.031)、切跡樣J波(P=0.001)、J波的振幅增加(P=0.042)和ST段抬高(P=0.001)都與室性心律失常發生風險增加相關；但是，本研究所納入的急性心肌梗死患者并沒有都接受急診PCI治療。Naruse等[19]在2015年發表的相關研究對原有隊列進行了補充(本研究共納入281例急性心肌梗死患者)，對患者有ER或無ER與急性心肌梗死48 h內心室顫動發生關系的臨床特征進行了進一步分析，結果同樣證實ER與急性心肌梗死后48 h內的心室顫動發生相關，尤其是心肌梗死發作后的1 h內，而匹配的J波所在導聯與心肌梗死區域與心室顫動的發生無顯著相關性。此外，研究還發現目前已知的急性心肌梗死早期發生心室顫動的危險因素多見于無ER的患者。

上述研究的樣本量普遍相對較小，部分研究還同時納入了非ST段抬高型心肌梗死和ST抬高型心肌梗死患者[12-13,16]。并且，各個研究中患者的心肌梗死面積和梗死區域存在差異，這些因素無疑都對研究結果造成了一定的偏倚。而中國最近剛發表的一項該領域截至目前最大樣本的研究[20]則對上述混雜因素進行了調整。該研究連續入選1 460例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，確定183例ER陽性患者，并采用傾向評分方法選取了471例ER陰性對照組，Cox風險回歸分析顯示ER與持續性室性心動過速/心室顫動顯著相關(HR2.915，95%CI1.520～5.588，P=0.001)，而與心力衰竭、全因死亡和主要不良心臟事件(MACE)的發生則無顯著關系。

作者曾經對上述部分研究進行了薈萃分析[21]，匯總了1 565例急性心肌梗死患者(其中299例有ER)，結果顯示有ER患者急性心肌梗死后室性心律失常的發生風險顯著高于無ER患者(OR3.75，95%CI2.62～5.37，P<0.000 01)。亞組分析顯示，急性心肌梗死發作前記錄到ER(OR5.70，P<0.000 01)的患者發生惡性心律失常的風險顯著高于急性心肌梗死發生后記錄到ER的患者 (OR2.60,P=0.000 01)。與QRS波終末部分粗頓樣改變(slurring)相比，切跡樣改變(OR3.85，P=0.002)是急性心肌梗死后發生室性心律失常的預測因素。此外，下壁導聯ER波(OR8.85，P<0.000 01)與QRS波終末部分切跡樣改變(OR8.32，P<0.000 01)的患者發生惡性心律失常的風險最高。

2 ER與急性心肌梗死患者臨床預后的關系

除了Chen等[20]的研究評價了ER與急性心肌梗死后心力衰竭、全因死亡和MACE的關系，早在2014年發表的兩篇相關研究也評價了ER與急性心肌梗死患者臨床預后的關系。首先，?zcan等[22]研究入選了521例接受急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，平均年齡57.2歲，男性占83.1%，通過分析其入院心電圖，共診斷61例ER患者，通過觀察對比ER組和無ER照組心肌梗死后住院第30天的臨床結局，結果顯示ER組持續性室性心動過速或者心室顫動的發生率明顯高于無ER組(19.6% vs 10.9%，P=0.04)。在平均(21.1±10.2)個月的隨訪過程中，有85例患者出現了MACE、61例患者發生靶病變血運重建、26例患者發生死亡，ER組患者臨床事件和死亡的發生率顯著高于無ER組。亞組分析還顯示，心電圖QRS終末部分切跡樣改變患者的臨床預后較粗鈍樣改變和單純J點抬高的患者更差。Naruse等[23]研究入選了1 131例急性心肌梗死患者，其中99例心電圖有ER表現，觀察其急性心肌梗死發作14 d之后是否出現持續性室性心律失常/心室顫動或猝死，結果顯示在中位數為26.2個月的隨訪過程中，有ER的患者心律失常事件發生率顯著高于無ER的患者，提示ER會增加患者急性心肌梗死患者遠期的室性心律失常/心室顫動或猝死發生率(HR5.37，95%CI2.27～12.69，P<0.001)，對ER特點的進一步分析顯示，下壁導聯ER波(27% vs 6%，P=0.001)、下壁導聯J點抬高≥0.2 mV(12% vs 2%，P=0.027)、下壁導聯ER波QRS終末部分切跡樣改變(23% vs 6%，P=0.004)及下壁導聯J點抬高伴水平/下斜型ST段形態(31% vs 6%，P<0.001)的患者心律失常事件發生率明顯高于無ER組。評價ER波與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預后的關系相關研究的基本情況如表1所示。

3 結語和展望

惡性室性心律失常是引起急性心肌梗死患者心臟性猝死的主要原因。心臟性猝死患者中約80%由惡性心律失常導致，其中約20%的患者存在心肌梗死病史[24]。研究顯示急性心肌梗死后心室顫動的發生率>10%，且多在胸痛發作后的數小時內發生[25]，因此，明確ER對急性心肌梗死后室性心律失常的預測價值，有助于臨床醫生更早識別急性心肌梗死后發生心臟性猝死的高危患者，采取預防措施從而降低猝死風險；但是，ER與急性心肌梗死發生時間的前后關系、不同ER波形態、導聯分布及ER后ST段不同形態等的臨床預測價值尚存在很大爭議，需要進一步研究。

表1 評價ER波與急性心肌梗死后室性心律失常和臨床預后的關系相關研究

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