減重手術的心血管保護效應：減點體重，少些心痛

閆紅丹 王煥亮 唐夢熊 綜述 于金貴 類維富 審校

(1.山東大學齊魯醫院麻醉科 山東大學教育部與衛生部心血管結構與功能重構重點實驗室，山東 濟南 250012； 2.山東大學齊魯醫院急診科 山東大學教育部與衛生部心血管結構與功能重構重點實驗室，山東 濟南 250012)

肥胖已成為世界范圍內的重要健康問題，由于肥胖導致的多器官負面效應使得肥胖成為心血管疾病的獨立危險因素[1]。根據世界衛生組織的數據，估計全球至少23億人存在超重[體重指數(BMI)>25 kg/m2]，其中7億人屬于肥胖(BMI>30 kg/m2)[1]。而同卵雙生子的研究顯示BMI每增減4.5 kg/m2,心力衰竭風險增加93%，缺血性卒中風險增加83%[2]。基于這些原因，多個國家的心血管病控制指南都將控制體重列入降低心血管負擔的重要措施[1,3]。

許多超重的人群，特別是肥胖患者，傳統的體重控制措施如飲食、生活方式與行為改善難以獲得顯著并且持續的減重效果。對于這些人群，國內外的指南都推薦可采用減重手術(bariatric surgery)控制體重[1,3]。

1 減重手術與適應人群

減重手術指的是減少過多體重的手術方法。雖然當前各國指南對減重手術的適應人群標準還未統一，多數指南認為BMI>40 kg/m2，或BMI在35～39.9 kg/m2，但經過生活方式或最佳藥物治療仍不能有效控制血糖的糖尿病患者，或者并發脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合征(心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征)患者，減重手術是維持長期穩定的體重、改善生活質量與預后的有效手段[1,3-4]。2011年中華醫學會糖尿病學分會與外科學分會聯合發布了適用于中國人群的《手術治療糖尿病專家共識》，適應證基本與各大指南一致，還特別提出了“BMI 30～35 kg/m2的2型糖尿病亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風險因素時，減重/胃腸代謝手術應是治療選擇之一”[5]，提示了減重手術對心血管疾病的意義。對于減重手術的禁忌證，主要集中于1型糖尿病、β細胞功能已基本喪失的2型糖尿病等不能從減重手術獲益或合并凝血異常、心肺功能無法耐受手術的高風險人群[5]。

減重手術根據其基本手術方式可分為(見圖1)：(1)限制性手術：如可調節的胃束帶術和袖狀胃切除術，主要是通過減少胃的有效容積產生飽腹感，誘發食物不耐受，減少食物攝取；(2)吸收不良手術：如伴或不伴十二指腸轉位(回腸曠置)膽胰如膽胰轉流術，通過手術產生不參與營養吸收的消化旁路，造成人為的消化不良；(3)聯合手術：如Roux-en-Y胃旁路術，結合了上述兩種手術的特點，被認為是減重手術的金標準，是世界范圍內運用最廣的減重手術方式[6]。

圖1 減重手術三種方式

2 減重手術改善代謝綜合征

腹型肥胖、高血壓、胰島素抵抗與高血脂癥等一系列代謝相關異常與動脈粥樣硬化斑塊和其他心血管危險因素相關，同時出現多個以上代謝異常就被稱為“代謝綜合征”[1]，減重手術能顯著改善代謝綜合征的主要組分。

Colquitt等[7]發現減重手術可減少代謝綜合征患者40%的體重，Buchwald等[8]的薈萃分析總結多個研究發現，減重手術后61.7%的患者高血壓得到改善，70%的高血脂癥獲得緩解，還有86%的糖尿病患者血糖達標。這些研究反映了減重手術對代謝綜合征數年內的短期顯著效果。

3 減重手術減輕全身炎癥狀態

基礎研究顯示代謝綜合征與多種類型的心血管疾病同屬于一種全身、慢性、低度但持續發生的炎癥狀態，炎性細胞的激活與炎癥反應的失衡造成的炎性損傷、氧化應激與內皮功能紊亂是誘發和維持心血管疾病的重要病理生理基礎[9]。

在肥胖患者中，脂肪不僅僅是一個儲能器官，更是全身炎癥反應最重要的發源地。病態肥大的脂肪細胞釋放的細胞因子常被稱為脂肪因子，如瘦素、脂聯素、抵抗素等。這些脂肪因子可直接影響心血管的能量代謝與免疫反應，這種效應常被稱為脂肪心臟軸[10]，減重手術被證明能有效減少脂肪心臟軸效應，減輕全身炎癥反應。

多數研究結果顯示，減重手術后脂肪因子都出現了明顯下降[10]。抵抗素被證實參與內皮損傷、動脈粥樣硬化斑塊形成與動脈硬化等多種心血管病變過程，在減重手術后，血漿抵抗素從平均326.85 ng/mL下降至171.85 ng/mL[11]。其他類似的研究也發現了脂肪因子在減重手術后顯著持續的下降[12]。

其他的炎性指標如纖溶酶原激活物-1、 丙二醛、血管假性血友病因子、E-選擇素、 P-選擇素和細胞間黏附因子-1在減重手術后也表現出明顯的下降[13-15]。

高敏C反應蛋白(hsCRP)在臨床實踐中常用于測量冠心病患者體內炎癥水平，薈萃分析結果顯示，在減重手術后平均34個月的時間，hsCRP從4.5 mg/L下降至1.7 mg/L[16]。其余的炎癥指標如腫瘤壞死因子-α、白介素-6也都出現明顯下降[17]。

另外一項小的前瞻性研究結果證明，減重手術后6個月血清中反映血管炎癥與重構標志物的脂聯素、基質金屬蛋白酶-2與基質金屬蛋白酶-9等出現明顯減少[18]。

4 減重手術減少動脈粥樣硬化斑塊與冠心病

盡管無專門的大型前瞻性研究設計用于觀察減重手術對斑塊的影響，但一些研究發現減重手術能減少動脈粥樣硬化斑塊與冠心病風險。

在SOS(Swedish Obese Subjects)研究的長期觀察中，減重手術10年后的患者血脂、血糖、舒張壓都顯示出滿意的改善[19]。這些代謝綜合征成分的改善轉變為可喜的心血管臨床結果，研究結果顯示這些減重手術后患者，5年心血管與循環疾病風險降低了72%，并伴隨著明顯減少的心血管干預治療需求。長期來看，相比對照的未接受減肥手術的患者，不僅全因死亡率出現下降，而且冠狀動脈疾病的病死率也下降了59%[19]。

在一項對SOS研究亞組人群的分析中使用頸動脈中內膜厚度(intima-media thickness，IMT)與管腔內徑作為動脈粥樣硬化斑塊的間接標志，4年的觀察發現未接受手術的肥胖對照人群，頸動脈竇的平均與最大IMT都增加了29%，而減肥手術后人群增加了11%的平均IMT與6%的最大IMT[20]。另外，針對SOS研究的糖尿病人群的長期隨訪觀察(10.2～16.4年)發現，相對不接受手術的肥胖對照人群，減重手術顯著降低了手術人群的心肌梗死發生率(調整后HR0.56)[21]。

在Kwok等[22]對14個研究的薈萃分析中，結果顯示減重手術降低了46%的心肌梗死發生率(OR0.54,95%CI0.41～0.70)。在2015年發表的隨訪3.5年的瑞典國家注冊研究結果也指出，Roux-en-Y胃旁路術降低了伴糖尿病的肥胖患者49%的致命或非致命性心肌梗死的發生率[23]。

多項臨床研究表明減重手術可改善內皮與血管功能，短期的觀察(減重手術后18個月)研究發現，頸動脈IMT由(0.56±0.09)mm降低至(0.53±0.08)mm，并且肱動脈血流依耐性舒張功能(flow-mediated dilation,FMD)由(5.81±3.25)%升高至(9.01±2.93)%[24]。在另外一項更長時間的觀察研究中(18個月至5年)，IMT減少了(0.05±0.007)mm，而FMD增加了(1.5±0.5)%[25]。

在一項系統性回顧中，作者發現減重手術患者相比非手術對照，心肌梗死、卒中、心血管事件與病死率都出現明顯的降低，其中心肌梗死(OR0.46,95%CI0.30～0.60)的效應尤為顯著[26]。

5 減重手術減輕心力衰竭

Framingham Heart Study的結果強烈提示了肥胖或升高的BMI與心力衰竭風險高度相關，BMI是僅次于年齡和血脂異常的第三位心力衰竭危險因子。BMI每增加1 kg/m2，男性增加5%、女性增加7%的心力衰竭風險[27]。來自National Health and Nutrition Examination Survey的證據則顯示肥胖患者比常規體重的人群將多30%的風險發展為心力衰竭[28]。擁有15 402例注冊對象的Renfrew-Paisley研究也發現肥胖患者的心力衰竭相對危險度高達2.09[29]。

一項關于收縮性心力衰竭患者的回顧性研究結果顯示，減重手術患者相比對照患者，左室射血分數提高(22%提高至35%)，NYHA 分級改善(從2.9到2.3)，再住院率下降(從2.5%下降至0.4%)[30]。另外一項研究則顯示減重手術改善心力衰竭患者的生活質量，手術減少了患者的呼吸困難頻率和腿部水腫[31]。即便是采用不同手術方式，減重手術(Roux-en-Y胃旁路術、袖狀胃切除術或胃束帶術)也顯著提高心力衰竭患者的左室射血分數[31]。

減重手術同時減少心肌重構。在SOS的研究中發現，減重手術1年后，手術組相比對照組，室壁厚度和左室質量指數出現明顯降低[32]。

6 動脈粥樣硬化減重手術減少心血管事件與病死率

Sj?strom分析了SOS研究中長達18年減重手術的心血管效應，發現減重手術減少了首次心血管事件(心肌梗死或卒中)(調整的HR0.67，95%CI0.54～0.83)，而且顯著減少了心血管疾病病死率(調整的HR0.47，95%CI0.29～0.76)，運用Kaplan-Meier生存分析發現，這些效應從術后6年開始出現[30]。另外一項回顧性隊列研究發現減重手術患者術后5年主要心血管事件(心肌梗死、腦血管事件與死亡)較對照組下降了25%～50%[33]。而Heneghan等[34]的研究發現減重手術患者的10年心血管疾病風險(Framingham risk)由術前的6.27%下降至術后的3.77%。這些分析都明確了減重手術對心血管重點事件的保護效應。

7 總結

綜上所述，目前大量證據表明，減重手術在長期穩定地降低肥胖患者體重，改善患者生活質量的同時，可顯著減低肥胖患者的心血管風險與病死率。對于其他減重治療手段無效，同時又伴隨高心血管疾病風險的肥胖患者，減重手術將是一個有效的選擇。

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