急性心力衰竭診治流程進(jìn)展

邊圓 綜述 陳玉國 徐峰 審校

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科/急性心力衰竭單元，山東 濟(jì)南 250012)

急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)起病急驟、病死率高，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，一套簡單易行且科學(xué)合理的診治流程必不可少。2016年5月，ESC發(fā)布了《急慢性心力衰竭的診斷和治療指南》[1]，新指南在AHF的診治流程部分有了重要的改變，近年來國內(nèi)外AHF的診治指南均有AHF流程的推薦，如：2015年歐洲AHF院前和院內(nèi)早期處理專家共識[2]、2014英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)成人AHF指南[3]、2014年中國心力衰竭指南的AHF部分[4]、2012年ESC心力衰竭診治指南的AHF部分[5]等。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2014年8月建立了AHF單元，此后聯(lián)合多家醫(yī)院成立了AHF協(xié)作組。通過對各指南AHF流程的綜合歸納，制定了AHF單元 AHF診治流程，現(xiàn)就以上內(nèi)容做一綜述。

1 2016 ESC急慢性心力衰竭診治指南

本指南于2016年發(fā)布，同期發(fā)布的還有ACC/AHA/HFSA對于 2013年心力衰竭指南的藥物更新[6]，而歐洲指南則推出了新的AHF診治流程(見圖1)。較以往的更新點有：(1)基于AHF臨床程度分級，建議將AHF患者分為4類進(jìn)行管理；(2)治療流程加入了時間軸，體現(xiàn)了“time to therapy”，即及時治療的理念；(3)提出了需早期干預(yù)的幾類病因，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械性因素和肺栓塞。新指南的流程仍然以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、早期治療、病因治療為核心，將更能適合當(dāng)前國際臨床實踐，同時本研究團(tuán)隊已就其AHF的診治原則做了詳細(xì)解讀[7]。

2 歐洲AHF院前和住院早期管理專家共識

2015年ESC等發(fā)布的《急性心力衰竭院前和住院早期管理共識》[2]中所提出的AHF管理流程(圖2)較以往有了諸多亮點，也為2016年ESC心力衰竭指南奠定了良好的基礎(chǔ)，該共識提出“院前-院內(nèi)-出院”全程管理的理念，首創(chuàng)性地提出了AHF帶有時間軸的處理流程，初次提出AHF應(yīng)遵循類似急性冠脈綜合征的“及時治療”的理念，不難看出，這個流程的提出也表明AHF的救治是一個早期干預(yù)、多學(xué)科相互協(xié)作的過程。

3 2014 NICE成人AHF指南

NICE于2014年發(fā)布了新版成人AHF指南[3]，其AHF診治流程(見圖3)是以心臟超聲為指導(dǎo)，進(jìn)行相應(yīng)的診斷和管理。臨床可疑的AHF患者，共分為三種情況：診斷過心力衰竭或近期心臟超聲提示心力衰竭者立即進(jìn)入治療過程，其余則應(yīng)進(jìn)行腦鈉肽(BNP)/N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢查(仍不確定者需經(jīng)胸超聲明確診斷)。急性期治療根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為四類：呼吸困難或低氧血癥(使用無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣)，外周或肺水腫(使用利尿劑、超濾)，心源性休克(使用正性肌力藥物、機(jī)械性輔助支持、心臟移植)，高血壓或心肌缺血(使用擴(kuò)血管藥物)，進(jìn)而所有患者進(jìn)入基于心臟超聲的評估和治療階段，異常的超聲結(jié)果中三種情況需及時干預(yù)：二尖瓣反流(考慮換瓣)、主動脈瓣狹窄(予以主動脈瓣置換或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù))、左室收縮功能不全(及早開始慢性心力衰竭基石藥物治療)。

該流程的特點為：診斷階段以既往超聲診斷+BNP/NT-proBNP為核心，盡早開始初始治療；治療階段依賴心臟超聲(應(yīng)是“急診超聲”或“床旁超聲”，而非全面的“心臟彩色多普勒”)；藥物治療與非藥物治療的密切結(jié)合。雖然該流程對心力衰竭危險分層、慢性心力衰竭藥物的早期應(yīng)用等部分仍待完善，但其以超聲和心力衰竭標(biāo)志物為基礎(chǔ)，注重病因治療，AHF治療后期序貫慢性心力衰竭治療的診治流程仍有重要的啟發(fā)。

4 2014中國心力衰竭指南AHF部分

2014年中國心力衰竭指南對于AHF的流程(見圖4)做了相應(yīng)的推薦[4]，這個流程是基于2010年中國發(fā)布的AHF指南[8]的更新，是目前指導(dǎo)中國當(dāng)前醫(yī)療實踐的AHF治療流程。在其處理流程部分，包括體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈應(yīng)用袢利尿劑、毛花苷C、血管擴(kuò)張藥物或正性肌力藥物，亦包括漂浮導(dǎo)管，主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，心室輔助裝置，無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣，超濾等干預(yù)措施。本流程特點是簡明扼要，但缺少AHF的危險分層、床旁超聲以及新型藥物、非藥物治療及其應(yīng)用條件的推薦。

圖1 2016 ESC AHF的初始管理

注：VAS：呼吸困難的視覺模擬評分法，RR：呼吸頻率

注：ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

注：a：適用于心房顫動伴患者快速心室率者、嚴(yán)重收縮功能不全者

5 2012 ESC急慢性心力衰竭診治指南

作為ESC新指南的上一版的指南中AHF流程[5]包括評估和處理兩個部分，AHF/肺水腫的處理流程部分(見圖5)推薦較為經(jīng)典和實用，一直沿用至今。對比2016年ESC新指南，該指南在心力衰竭的評估策略和“及早治療”的干預(yù)理念的強(qiáng)調(diào)仍顯不足，但作為一套過去數(shù)年中臨床應(yīng)用并積累了豐富經(jīng)驗的處理流程而言，仍具有其積極意義。

圖5 2012 ESC AHF處理流程

6 AHF單元AHF管理流程

2014年8月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院成立了AHF單元，同年成立了山東省AHF協(xié)作組。AHF單元提倡建立院前急救、急診門診、重癥監(jiān)護(hù)、普通病房、出院隨訪等完善的治療體系，且有胸痛中心予以有力支持，AHF協(xié)作組結(jié)合國內(nèi)外AHF診治研究現(xiàn)狀和自身特點制定了一套AHF管理流程(圖6)，該流程的特點有：(1)重視院前急救醫(yī)療服務(wù)，縮短首次醫(yī)療接觸至緊急處理的時間；(2)強(qiáng)調(diào)AHF治療全程分為三部分：院前-急診門診、重癥監(jiān)護(hù)病房、普通病房/出院，治療上分別以靜脈藥物治療、非藥物治療、慢性心力衰竭的口服藥物治療為主；(3)強(qiáng)調(diào)及早開始針對病因和誘因的治療；(4)采用不同的評價策略進(jìn)行病情評估和危險分層以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

注：STEMI：ST段抬高型心肌梗死，CTn：心肌肌鈣蛋白，PCT：降鈣素原，LVEF：(左室射血分?jǐn)?shù))，IABP：主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，CRRT：連續(xù)性腎臟替代療法，ECMO：體外膜肺氧合，PCI：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，CRT：心臟再同步化治療

圖6山東大學(xué)齊魯醫(yī)院AHF單元AHF管理流程

AHF的危險分層是必需的，且有多種方法，本流程沿用了指南[4]推薦的臨床程度分級、Killip分級、NYHA分級、APACHE Ⅱ評分，還有ADHERE分級[9]、肺部感染評分(是否早期應(yīng)用抗生素)[10]以及SUPER評分[11]。對AHF患者進(jìn)行危險分層將有助于甄別高?；颊撸M(jìn)行“精準(zhǔn)治療”。AHF患者住院后或是有發(fā)生AHF危險的患者住院期間發(fā)生AHF的概率較大，對AHF發(fā)生的早期預(yù)警、早期干預(yù)，避免或延緩AHF的發(fā)作具有重要意義。本研究團(tuán)隊據(jù)此制定了SUPER評分[11]，通過五個指標(biāo)每小時評價一次，以期預(yù)防AHF的再次發(fā)作，并可進(jìn)行危險分層，尤其適用于急性胸痛中心的重癥監(jiān)護(hù)室和AHF單元使用。

近年來，AHF的診治尚未取得長足發(fā)展，亦缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2016 ESC新指南在AHF部分僅有兩項證據(jù)水平[12-17]為A級，其余均為B或C級。在諸多方面尚有爭議，如嗎啡的應(yīng)用[18]、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)[19-20]和連續(xù)性腎臟替代治療[21]的使用，即便心力衰竭的新型藥物，如左西孟旦[22-26]和奈西立肽[27-30]在急性失代償性心力衰竭的應(yīng)用仍有不同聲音。

綜上所述，AHF的診治是一個需緊急處理、針對病因、藥物與非藥物治療并重、早期預(yù)警并干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作的過程。AHF單元[31]的建立并遵循更加規(guī)范化、系統(tǒng)化的AHF診斷、評估和處理流程，必將進(jìn)一步降低患者的病死率和改善患者的生活質(zhì)量。

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