微創切口結合帶線錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂

郭宗慧 楊長春 付有偉 唐寅 周海爾 龐清江

[摘要] 目的 探討微創切口結合帶線錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床應用價值。 方法 選取2010年7月～2017年3月收治的80例閉合性跟腱斷裂患者作為本次研究對象，將其分為A、B兩組，各40例。A組采用常規跟腱內側切口結合Krackow縫合法進行跟腱修補，B組采用微創切口結合錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂，比較兩組患者的出血量、切口長度、手術時間、住院天數、愈合時間及臨床療效。臨床療效均采用Arner-Lindholm評定法進行療效評定。 結果 B組患者術中出血量（47.77±10.34）mL，切口長度為（4.21±1.18）cm，手術時間為（40.56±11.45）min，住院時間為（8.69±3.18）d，愈合時間（5.28±1.16）周，且總優良率為92.50%，均優于A組（P<0.05）。 結論 應用微創切口結合帶線錨釘改良Krackow縫合法修復閉合性跟腱斷裂手術切口小，手術時間短，固定可靠，可早期功能鍛煉，術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 微創；跟腱斷裂；帶線錨釘；Krackow縫合法；改良術式

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）02-0046-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in the treatment of closed rupture of achilles tendon rupture. Methods 80 patients with closed achilles tendon rupture who were treated from July 2010 to March 2017 were selected as the study objects and divided into two groups including group A（n=40） and group B（n=40）. The group A underwent achilles tendon repair by conventional medial incision of achilles tendon combined with Krackow suture method. The group B was treated by minimally invasive incision combined with anchor nail modified Krackow suture method for closed rupture of achilles tendon rupture. The bleeding volume， incision length， operative time， hospitalization time， healing time and clinical curative effect between the two groups were compared. The clinical curative effect was evaluated by Arner-Lindholm assessment. Results The amount of bleeding during the operation was（47.77±10.34） mL， the incision length was（4.21±1.18） cm， the operation time was（40.56±11.45） min， the length of hospitalization was （8.69±3.18） d， the healing time was（5.28±1.16） weeks， and the total excellent and good rate was 92.50% in group B， all better than those in the group A（P<0.05）. Conclusion The application of minimally invasive incision combined with wire anchor pin modified Krackow stitch method in repairing closed achilles tendon rupture has small incision， with short operation time， reliable， early functional exercise and less postoperative complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Minimal invasion； Achilles tendon rupture； Wire anchor pin； Krackow stitch method； Modified surgery

跟腱斷裂是臨床上常見的急性損傷，尤其目前人們運動熱情高漲，運動前缺少必要的熱身，更增加了跟腱的斷裂風險。據報道跟腱斷裂在人群中的發生率為18/10萬，而且在逐年上升，男女發病比率2∶1～12∶1[1]。損傷后保守治療跟腱再次斷裂發生率高并且跟腱的牢固性恢復不佳影響治療效果，臨床中多采用手術治療。手術可恢復跟腱的連續性，增加跟腱早期強度，有利于早期的功能鍛煉，獲得滿意效果[2]。然而常規跟腱斷裂手術治療術后易存在切口感染、皮膚壞死、跟腱再次斷裂等并發癥[3]，對患者生活質量造成嚴重的影響，因此選擇合適的手術方式對提高踝部功能、改善生活質量至關重要。為探討微創切口結合帶線錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床應用價值，本文選取我院2010年7月～2017年3月收治的80例閉合性跟腱斷裂患者作為本次研究對象，予以不同的手術治療方法，并將治療效果進行對比，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年7月～2017年3月收治的80例跟腱閉合性斷裂患者作為本次研究對象，將其分為A、B兩組。納入標準[4]：（1）符合WHO跟腱閉合性斷裂患者；（2）無精神障礙疾病患者；（3）配合治療并接受隨訪的患者；（4）均為外傷性完全斷裂的患者。排除標準[5]：（1）自身免疫性疾病；（2）遺傳膠原異常；（3）感染性疾病；（4）神經功能不全；（5）治療依從性差的患者；（6）多發傷患者；（7）不愿接受隨訪的患者；（8）合并有嚴重內臟器官疾病不適宜手術者。其中A組男29例，女11例；年齡 20～58歲，平均（32.83±8.16）歲。B組男27例，女13例；年齡 23～56歲，平均（33.76±10.67）歲。兩組跟腱斷裂患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

A組：采用常規跟腱內側切口結合Krackow縫合法進行跟腱修補，采用持續硬膜外麻醉或者全身麻醉；均采用俯臥位，將患足盡量跖屈，掌心朝上；以跟腱斷裂“空虛處”為中心，自跟腱內側緣1.0 cm，向近端作15 cm的縱行切口，向遠端至跟腱止點處。將皮膚及深筋膜一并切開，防止皮下與深筋膜分離，縱行切口跟腱鞘膜，暴露跟腱斷端，清理跟腱斷裂處凝血塊，沖洗徹底，Krackow縫合法縫合跟腱后再次沖洗徹底，逐層縫合筋膜及皮下組織，皮膚釘釘合皮膚。無菌輔料覆蓋彈力繃帶包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

B組：采用微創切口結合錨釘改良Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂，體位及麻醉同A組，首先通過觸摸跟腱凹陷處確定跟腱斷端，跟腱空虛處跟腱內側緣沿跟腱走形作3.0 cm縱行切口，用一枚0號PDS可吸收縫線自跟腱斷端Kessler縫合法，保持跖屈踝關節下將跟腱斷端拉緊打結于跟腱斷端前方。然后于患側小腿跟腱止點內外側各做一個0.5 cm小切口，分別鉆入1枚帶線錨釘，錨釘擰入方向與跟腱夾角呈45°，保證錨釘要完全埋入骨質內。錨釘兩條線尾部打結穿入直針，將縫針分別做多個交叉斜行貫穿跟腱遠近斷端。兩側縫線在跟腱不同平面交叉斜行穿行，縫針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出，縫線需在跟腱鞘內走行，避免縫針將跟腱與皮膚及皮下縫合造成人為跟腱粘連。在跟腱近端左右斜行貫穿于小腿三頭肌肌腱肌腹移行處抽緊打結，觸摸跟腱斷裂處無空虛，Thompsons試驗陰性為佳。如果馬尾狀的兩側斷端纖維雜亂無序，可將各跟腱斷端腱束捋順后4-0 PDS縫線編織縫合以保證跟腱外觀連續性好，表面光滑平順，沖洗徹底，逐層縫合筋膜及皮下組織，皮膚釘釘合皮膚。無菌輔料覆蓋彈力繃帶包扎后石膏固定屈膝30°，跖屈30°。

A組與B組患者麻醉與體位相同，逐層縫合皮膚材料及方法相同，石膏固定角度相同。區別在于：B組切口只有跟腱止點到跟腱斷端點狀切口及跟腱斷端3.0 cm，而A組需要自跟腱止點到近端近20 cm左右切口；A組Krackow縫合法縫合跟腱，B組斷端需要一枚0號PDS可吸收縫線自跟腱斷端Kessler縫合法后再用錨釘縫線改良Krackow縫合法修補跟腱。跟腱斷端腱束捋順后4-0 PDS縫線編織縫合以保證跟腱外觀連續性好，表面光滑平順。

1.3 術后康復

兩組患者術后3周內石膏固定患肢屈膝30°，踝關節跖屈30°，患肢抬高，術后早期進行主動的股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮鍛煉，進行各足趾主動伸屈功能鍛煉。根據患者復查情況，決定何時拆除縫線。長腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后支具保護下非負重行走，支具處足跟墊根據康復情況逐漸縮短直至足跟正常落地，3個月后正常行走，4個月進行慢跑，半年內不做劇烈運動。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 觀察指標 觀察并統計兩組跟腱斷裂患者術中出血量、切口長度、手術時間、住院天數、愈合時間、臨床療效及術后并發癥。

1.4.2 療效判定標準 本次試驗采用Arner-Lindholm評定法進行療效評定[5]。優：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1 cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵無力，肌力較健側減弱；小腿圍度減小≤3 cm，背伸跖屈角度減小5°～10°之間。差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱；小腿圍度減小>3 cm，背伸角度減小>10°，跖屈角度減小>15°。

1.5 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥比較

本研究80例患者均獲得6～24個月的隨訪，A組患者5例出現切口愈合不佳，局部感染，經過換藥難以愈合，再次進行清創、腓腸神經營養皮瓣覆蓋術；3例患者出現跟腱再次斷裂，經過再次修補，三頭肌肌腱瓣翻轉加強縫合，恢復尚可。B組均未出現切口愈合感染、跟腱再次斷裂等并發癥。

2.2 兩組患者術中出血量、切口長度、手術時間、住院時間、愈合時間比較

B組患者術中出血量（47.77±10.34）mL，切口長度為（4.21±1.18）cm，手術時間為（40.56±11.45）min，住院時間為（8.69±3.18）d，愈合時間（5.28±1.16）周，均優于A組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者臨床療效比較

B組跟腱斷裂患者的優良率為92.50%，優于A組（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 微創切口治療閉合性跟腱斷裂優點

閉合性跟腱斷裂的治療分手術治療和非手術治療，閉合性跟腱斷裂往往為完全斷裂、斷端攣縮。非手術治療時，僅僅依靠跖屈踝關節同時屈曲膝關節使跟腱斷端接觸的辦法難以達到跟腱早期愈合及早期功能鍛煉所需要的強度[6]，因此閉合性跟腱斷裂時手術治療尤為必要。跟腱斷裂手術治療方法眾多，常規切口為自跟腱止點起沿跟腱內側緣至跟腱肌腱肌腹移行處[7]，由于跟腱遠端5.0 cm處為全腱性部分，僅薄層皮膚覆蓋跟腱，周圍血運不佳，此處全層切開增加術后切口感染、跟腱外露的風險。尤其是跟腱止點近端3.0 cm處，踝關節跖屈后局部皮膚皺褶，縫合困難，切口對合不良等更增加切口不愈合的可能。該區域皮下缺少肌肉組織覆蓋，切口愈合不佳時，僅通過換藥仍難以愈合[8-11]。需給予再次清創、腓腸神經小隱靜脈筋膜皮瓣覆蓋，增加患者的經濟負擔[12-14]。避免切口愈合不佳，采取改良微創切口：跟腱止點內外側各做一0.5 cm小切口，分別鉆入1枚帶線錨釘，將縫針分別做多個交叉斜行貫穿跟腱遠近斷端，縫針穿出皮膚部位可做輔助小切口，方便縫針穿出。跟腱空虛處跟腱內側緣旁開1.0 cm作3.0 cm縱行切口，使得更直觀。這種切口避免常規切口過度剝離破壞血運從而影響切口愈合。

3.2 錨釘治療優越性

帶線錨釘在治療肌腱止點性斷裂方面已取得良好效果，如常見的伸肌腱止點斷裂的“錘狀指”、喙鎖韌帶損傷、膝關節交叉韌帶損傷等[15]。跟腱斷裂結合錨釘治療屬于當前研究熱點[16]，如何縫合才能更牢固，使得患者可以早期功能鍛煉，避免跟腱再次斷裂。本次試驗發現錨釘結合改良Krackow縫合法有更強的抗張力及抗劈裂作用[17]，本次試驗改良Krackow縫合法將錨釘縫線打結于跟腱肌腹移行處，避免線結對跟腱斷端及周圍皮下的刺激。帶線錨釘均為雙縫線，我們采用單根編織縫線，過多縫線貫穿跟腱對跟腱周圍血運破壞大，人為導致跟腱血運破壞，愈合不佳。跟腱橫斷面寬，跟骨結節處單側錨釘固定后縫合，易出現張力不對稱，使得踝關節跖屈后偏向錨釘側，因此，我們采用跟骨結節（跟腱止點）處雙側對稱錨釘固定。本次試驗采用強生可吸收帶線螺紋式骨鉚，尾部針孔兩根2-0編織縫線，針對于鉚形骨鉚的錨釘[18]未進行研究，具體效果不詳，可后期進行進一步研究。

3.3 手術縫線選擇

錨釘編織縫線縫合跟腱后斷端局部出現腱束迂曲不光滑，我們采用4-0普蒂斯可吸收滑線進行編織縫合，使得斷端平順，減少粘連，4-0普蒂斯縫線縫合腱鞘，保護局部血運，避免跟腱術后愈合不佳及與皮膚粘連[19]。2-0無損傷可吸收絲線縫合皮下，縫合釘釘合皮膚。皮膚釘屬于減張縫合原理，釘合后皮膚張力小，分布均勻，局部刺激小，愈合佳，尤其適合局部踝關節跖屈后皮膚皺褶后縫合對合不良的切口。因此我們建議皮下逐層緊密縫合，避免腱性組織外露前提下，皮膚釘合器釘合皮膚。

3.4 術后處理

術后常規抗炎48 h，患肢屈膝30°，踝關節跖屈30°，患肢抬高，術后早期進行主動的股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮，進行各足趾主動功能鍛煉，防止足部肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成[20]。長腿石膏固定3周后改用高跟短腿石膏固定，6周后去石膏支具保護下非負重行走，進行踝關節屈伸鍛煉，支具處足跟墊根據康復情況逐漸縮短直至足跟正常落地，3個月后正常行走，4個月后慢跑，6個月內不做劇烈運動。1例患者由于過早拆除石膏功能鍛煉導致跟腱再次斷裂，我們給予及時再次跟腱修補手術，術后1個月拆線，愈合佳，繼續跟腱斷裂康復指導練習，恢復佳。

綜上所述，應用微創切口結合帶線錨釘改良Krackow縫合法修復閉合性跟腱斷裂固定可靠，符合生物力學要求，可早期進行功能鍛煉，手術切口小、手術時間短，保護跟腱周圍血供，縮短跟腱及組織缺血時間，避免了切口愈合不佳，是急性閉合性跟腱斷裂的較好治療方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-10-18）