上海市社區老年人群心房顫動的流行病學特征及抗凝治療現狀調查

戚玉勤， 金雪娟， 李 雙， 曹 娟， 陳引東， 湯必孝， 周 俊， 周京敏*

1. 上海市金山區楓涇鎮社區衛生服務中心, 上海 201500 2. 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海市心血管病研究所, 上海 200032

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常類型。2010年全球房顫人數達3 350萬，其發病率和患病率呈逐年上升趨勢[1]。房顫不但顯著降低患者的生活質量，還可造成腦卒中、心力衰竭、猝死等嚴重后果[2]。其中，房顫所致腦卒中最為常見，占所有卒中患者的1/5，合理應用抗凝藥物有助于降低缺血性卒中的發生、改善患者預后[3]。我國已步入老齡化社會，80歲以上人群已達7.5%[4]。然而，目前社區老年房顫人群的防治資料相對較少。因此，本研究通過對上海市金山區社區老年人群房顫的患病特點及抗凝治療現狀進行調查，為社區老年人群房顫的防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用流行病學橫斷面研究方法，對上海市金山區朱涇、亭林、工業區、廊下、石化、漕涇、金山衛、興塔、張堰、新農區和楓涇區11個社區65歲以上人群進行房顫調查。共計58 893人參與并簽署知情同意書。此次調查由心電圖檢查和調查問卷兩部分組成：(1)2015年4月至2015年11月對所有調查對象進行心電圖篩查，其中既往經醫師確診為房顫或本次心電圖檢查發現房顫者共1 368例，登記這部分患者的基本信息及聯系方式;(2)2015年12月至2016年5月由調查員對上述1 368例房顫患者采用問卷調查方式進行核查。

1.2 調查方法 采用現場問卷調查與人戶調查相結合的方法。調查員為社區衛生服務中心全科專業醫師和三甲醫院心內科研究生，調查前均接受規范化培訓。調查對象均行12導聯心電圖檢查。調查問卷具體內容包括人口學信息、既往病史、家族史、既往特殊治療情況、近2周服藥情況，以及房顫卒中風險評分(CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分)等。

1.3 房顫診斷標準 根據病史、臨床表現和心電圖由調查員初步診斷為房顫。初篩的房顫患者由三甲醫院心內科研究生核實，其中瓣膜型房顫進一步行心臟超聲檢查綜合診斷。根據《心房顫動：目前的認識和治療建議2015》將房顫分為首診房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫、永久性房顫[5]。此外，尚有部分患者既往有明確房顫病史，但對房顫的具體分類不清楚，則統一用“無法確定”表示。CHADS2評分標準：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病各1分，血栓栓塞病史2分；CHA2DS2-VASc評分標準：腦卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)或血栓栓塞病史、年齡≥75歲各2分，充血性心力衰竭(LVEF<40%)、糖尿病、高血壓、血管疾病史、年齡65～74歲、女性各1分。卒中高危患者為CHADS2評分≥2分或CHA2DS2-VASc評分≥2分[5-6]。

2 結 果

2.1 人口學特征 58 893例調查對象，房顫患病率為2.32%(1 368/58 893)。1 368例房顫患者年齡65～96歲，平均年齡(76.1±6.4)歲，其中男性患者689例(50.4%)，女性患者679例(49.6%)。男性患者平均年齡(75.6±6.3)歲，女性患者平均年齡(76.5±6.4)歲，男性和女性患者的年齡差異無統計學意義(P=0.816)。1 368例患者平均體質指數[BMI，(23.1±3.3)kg/m2]，其中<18.5 kg/m291例、18.5～24 kg/m2767例、24～28 kg/m2421例、≥28 kg/m289例。不同年齡、性別組患者房顫患病率見表1。

表1 不同年齡、性別調查對象的房顫患病率

2.2 房顫類型 1 368例房顫患者中，首診房顫543例(39.7%)，陣發性房顫263例(19.2%)，持續性房顫117例(8.6%)，永久性房顫/長程持續性房顫181例(13.2%)，不能確定房顫類型264例(19.3%)。

2.3 房顫患者心血管病危險因素與合并癥情況 1 368例房顫患者中，高血壓、冠心病、房顫家族史，合并高血壓、冠心病、腦血管疾病等心腦血管病，合并慢性阻塞性肺病(COPD)、甲狀腺疾病、肝臟疾病等非心腦血管病所占比例較大(表2)。

表2 房顫患者心血管病危險因素與基礎疾病調查結果 n(%)

*肝硬化，膽紅素大于2倍正常值，天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、磷酸肌酶均大于3倍正常值. SSS：竇房結功能不全/病竇綜合征；AD：阿爾茨海默病；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；COPD：慢性阻塞性肺病

2.4 非瓣膜病房顫卒中危險評分與抗凝治療現狀 1 368例房顫患者中，非瓣膜病房顫患者占66.0%(903/1 368)。903例非瓣膜病房顫患者中，766例(84.8%)完成血栓栓塞危險CHADS2評分，760例(94.2%)患者完成了CHA2DS2-VASc評分(圖1)。903例非瓣膜病房顫患者抗凝治療情況見表3。

圖1 非瓣膜病房顫患者CHADS2(A)和CHA2DS2-VASc(B)評分構成

3 討 論

本研究發現社區老年房顫患者男女比例相當、年齡相仿，BMI波動范圍大，既往病史多且復雜。首診房顫及“無法確定”房顫類型者比例大。抗凝治療比例低(5.4%)，卒中高危患者抗凝僅6.4%～6.9%。這為社區老年人群房顫的防治提供了新的參考資料。

本研究發現，上海市金山社區老年房顫患者的患病率隨著年齡的增長逐漸升高，其中80歲以上人群的患病率達4.41%。該結果低于2004年報告的我國14個省市29 079例調查對象中80歲以上人群的房顫患病率(7.5%)[4]和美國75～84歲人群的房顫患病率(12%)[7]，接近于歐洲80歲以上人群的患病率5%～15%[8]。

本研究中首診房顫達39.7%，與ARFIELD研究中國亞組基線數據分析(32.0%)結果[9]相似，所占比例最大。部分既往明確診斷為房顫卻不知道具體類型(即“無法確定”)的患者占19.3%。ARFIELD研究則未見這種現象，表明社區老年房顫患者常對自身病情不重視。除首診房顫和“無法確定”兩種類型，其他分類所占比例為陣發性房顫>永久性房顫/長程持續性房顫>持續性房顫，而上述中國亞組基線數據分析結果顯示陣發性房顫>持續性房顫>永久性房顫[9]。

橫斷面病史研究發現，不同年齡組老年房顫患者中高血壓病史所占比例最大(59.3%)，其次為冠心病(35.9%)、腦血管疾病(10.5%)、糖尿病(9.5%)、慢性阻塞性肺病(3.3%)、心力衰竭(1.9%)等。其中，心力衰竭所占比例較既往不同人群房顫研究結果[10]降低，其他病史所占比例相似。

Framingham研究[11]發現，房顫、心力衰竭、高血壓、冠心病分別使卒中風險增加5倍、4倍、3倍、1倍以上。老年房顫患者病史多且復雜，患者常合并心力衰竭、高血壓、冠心病等，卒中風險更高。抗凝治療和高血壓、冠心病等危險因素的控制可以有效降低TIA的發生[12]。本研究完成CHASD2或CHA2DS2-VASc評分的非瓣膜病房顫患者中，抗凝治療比例均低至5.4%；CHASD2評分≥2分的房顫患者占32%，CHA2DS2-VASc評分≥2分者占61%，兩種評分≥2分的卒中高危患者抗凝治療比例分別為6.9%、6.4%，而我國CHASD2評分≥2分和CHA2DS2VASc評分≥2分別占48.5%、78.3%，抗凝治療分別占31.7%和28.3%[9]。提示社區卒中高危人群中需抗凝治療比例大，但采取抗凝治療比例低。

本研究還發現，行CHASD2評分和CHA2DS2-VASc評分的患者中抗血小板治療比例大，卒中高危患者分別占24.7%和21.2%；隨著卒中危險的增加，抗凝和抗血小板治療的比例并未明顯增加；進行卒中風險評分的患者中未進行任何抗栓治療比例大，卒中高危風險者占74.0%～78.1%；且口服抗凝藥物大多為華法林。以上現象除了考慮老年患者依從性差、不愿意使用抗凝藥及華法林治療窗窄、需頻繁監測國際標準化比值(INR)外，部分社區醫師對房顫相關指南和綜合管理認識不足也可能導致抗凝率及抗血栓率低。

綜上所述，社區老年房顫人群具有以下特點：房顫知曉率低、對自身病情不重視情況明顯；需抗凝治療比例大、卒中高危者采取抗凝治療比例顯著低于全國抗凝注冊研究中國亞組抗凝水平；老年患者房顫抗凝治療依從性差；社區醫師對房顫抗凝治療認識不足。因此，需加強患者教育，并提高全科醫師房顫綜合管理水平，才能使社區人群房顫得到有效控制。

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