Cable-Pin系統與克氏針張力帶治療髕骨骨折療效的Meta分析

鄭海艷， 唐鍇鷹

1. 重慶醫藥高等?？茖W校，重慶 400010 2. 重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶 400010

髕骨是人體最大的籽骨，其骨折發生率占人體所有骨折的0.5%～1.5%[1]。目前臨床上多采用手術治療，以達到解剖復位、早期功能鍛煉的目的，從而有效減少創傷性關節炎的發生[2]。以往，克氏針張力帶固定(tension-band wiring, TBW)是臨床上最常用的治療髕骨骨折的手術方式[3]。但TBW術后可能出現克氏針斷裂、切口延遲愈合等并發癥[4]。近年來，Zimmer公司生產的Cable-Pin系統(Cable-Pin system, CPS)因固定堅強、手術創傷少、并發癥較少等優點逐步應用于髕骨骨折的治療[5]。關于CPS和TBW療效對比的臨床研究較多，但結論不一[6-10]。

2015年，一項Meta分析[11]探討了關于CPS和TBW治療髕骨骨折療效。但是，該文獻納入的文獻多為隊列研究(63.6%)，且未見嚴格的文獻質量評估表格，結論可靠性不高。而且，2015年后，中英文雜志上均有新的相關隨機對照試驗(randomzied controlled trials, RCTs)出現。因此，本研究納入了新的RCTs，剔除了所有相關隊列研究，并進行了嚴格的文獻質量評估，以期得出更可靠的結論，為臨床選擇手術方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據Cochrane協作網推薦的檢索方式，進行計算機和手工檢索。檢索Pubmed、Cochrane library、Elsevier、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普期刊數據庫(VIP)、萬方資源數據庫等。搜索從各數據庫建庫日期到2017年9月所發表的對比CPS和TBW治療髕骨骨折療效的RCTs。并手工檢索中文骨科核心期刊和部分相關英文雜志。英文檢索詞：Cable-pin、screw、 Kirschner wire、tension band、 patella fracture。中文檢索詞：Cable-pin，鋼纜，加壓螺釘，克氏針，張力帶，髕骨骨折 。

1.2 納入及排除標準 兩名研究者獨立檢索。納入標準：(1)中英文研究均為CPS和TBW治療髕骨骨折的RCTs；(2)研究對象均為臨床確診的髕骨閉合性骨折患者，新鮮骨折且有手術指征；(3)無復合傷及多發傷。排除標準：(1)研究非RCT；(2)研究對象包含陳舊性骨折或病理性骨折；(3)合并其他膝關節疾病，如骨腫瘤、骨關節炎、類風濕關節炎等；(4)合并其他可能影響術后評估的疾病，如精神異常等。

1.3 資料提取及評價 兩名研究者嚴格按照納入、排除標準獨立對文獻進行篩選。分別對合格的RCTs進行數據提取，再由第3名研究者對照原始數據進行檢查，通過討論解決爭議問題。數據包括切口長度、手術時間、術中出血量、并發癥、骨折愈合時間、療效評估等。部分文中未提及的原始數據，則通過郵件聯系原作者獲得。

兩名研究者按照Cochrane協作網提供的標準分別對每1篇RCTs進行質量評價。評價指標包括隨機序列產生、隱蔽分組、盲法、不完整資料偏倚、選擇性報告、其他偏倚。

1.4 統計學處理 采用RevMan 5.3進行統計分析。二分類變量計算比值比 (odds ratio, OR)和95%可信區間 (confidence interval, CI)；連續變量則計算加權平均數(weighted mean difference, WMD)和95%CI。 卡方檢驗P>0.1和I2檢驗中I2<50%，則認為RCTs之間一致性滿足，選用固定效應模型分析數據；反之，則選用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻檢索及評價結果 根據檢索策略 ，共納入7篇RCTs[6-7, 9-10, 12-14]，包括中文5篇、英文2篇。納入391例病例，包括CPS組195例、TBW組196例。檢索過程見圖1；文獻情況見表1、表2。

圖1 文獻檢索流程

作 者發表年份骨折數nCPSTBW性別(女∶男)CPSTBW隨訪時間t/月結果評價Mao等[5]2013202014∶611∶9>24ST,并發癥Tian等[9]20153439--19.1LI,ST,IBL,FHT,KF,并發癥李立平等[13]2013312513∶1810∶1511ST,FHT,并發癥江永良等[7]2015404028∶1222∶1824ST,并發癥鄧鵬等[12]2013202211∶914∶89.5LI,ST,FHT韋敏克等[6]2012151510∶59∶612.5LI,ST,IBL,KF,并發癥姚遠等[14]2017353522∶1324∶1112FHT,KF,并發癥

CPS: Cable-Pin系統; TBW: 張力帶固定; LI: 切口長度; ST: 手術 時間; IBL: 術中失血量; FHT:骨折愈合時間; KF: 膝關節功能

表2 文獻質量評估

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 6篇RCTs報道了手術時間。研究之間有異質性(I2>50%)，采用隨機效應模型。結果(圖2)顯示：CPS組和TBW組手術時間差異無統計學意義 (WMD=-1.83, 95%CI -7.29～3.64,P=0.51)。

2.2.2 骨折術后愈合時間 4篇RCTs報道了骨折愈合時間，其中CPS組患者120例，TBW組患者121例。研究之間有異質性(I2>50%)，采用隨機效應模型。結果(圖3)顯示：兩組骨折術后愈合時間差異有統計學意義(WMD=-0.94, 95%CI -1.25～0.23,P=0.01)。

圖2 手術時間的對比

圖3 骨折愈合時間的對比

2.2.3 手術切口長度 3篇RCTs報道了手術切口長度。研究之間無異質性(I2=0)，采用固定效應模型。結果(圖4)顯示：CPS組患者平均切口長度較TWS組患者平均切口長度短，差異有統計學意義(WMD=-0.4, 95%CI -0.73～0.12,P=0.006)。

2.2.4 術中失血量 2篇RCTs報道了術中失血量。研究之間無異質性(I2=0)，采用固定效應模型。結果(圖5)顯示：CPS組與TBW組術中平均失血量差異無統計學意義(WMD=-2.0, 95%CI -5.22～1.21,P=0.22)。

2.2.5 術后并發癥 6篇RCTs報道了術后并發癥。研究之間無異質性(I2=0)。結果(圖6)顯示：CPS組術后并發癥明顯少于TBW組(OR=0.11, 95%CI 0.05～0.24,P<0.000 01)。

2.2.6 術后HSS評分 3篇RCTs報道了術后美國特種外科醫院膝關節功能評分(HSS)。研究之間有異質性(I2=88%)，采用隨機效應模型。結果(圖7)顯示：CPS組術后膝關節功能明顯優于TWB組(OR=7.88，95%CI 3.14～12.62,P=0.001)。

圖4 手術切口長度的對比

圖5 術中失血量的對比

圖6 術后并發癥的對比

圖7 HSS評分的對比

3 討 論

髕骨位于膝關節前方，包埋于股四頭肌腱內，在膝關節活動中起重要作用,其骨折多造成伸膝裝置失去連續性，導致膝關節無法自主伸直，嚴重影響患者的生活質量[15]。手術治療髕骨骨折可堅強內固定、整復關節面、盡快恢復膝關節功能，是目前治療髕骨骨折的主要方式[16-17]。

關于髕骨骨折的手術治療方式較多，如環形鋼絲固定、Magnuson鋼絲固定、TBW、CPS、髕骨部分切除等。其中，TBW與CPS均為目前臨床常用的治療髕骨骨折的手術方式[18]，兩者各有優劣。TBW手術操作簡單、費用較低、療效確定，但其術后可能出現克氏針斷裂等并發癥[19]；CPS由美國Zimmer公司提供，其基于加壓螺釘和鋼纜結合設計出新型內固定材料，固定堅強、手術損傷小。目前，何種手術方式更優仍存在較大爭議。

本研究在以往Meta分析[11]的基礎上，增加了 RCTs數量(7vs4)，剔除了隊列研究，并進行了文獻質量評價。結果顯示，CPS組與TBW組手術時間與術中失血量差異無統計學意義。但是，CPS組手術切口長度明顯較短，骨折愈合時間較短、術后并發癥較少，術后膝關節功能恢復更好。

綜上所述，本研究可能為目前僅有的只納入CPS和TBW治療髕骨骨折療效RCTs的Meta分析，結論可信度較高。本研究的局限性在于：僅納入中英文RCTs，未檢索其他語種數據庫，可能導致結果偏倚，且樣本量較小，以后還需要更多高質量、大樣本RCTs來驗證本研究結論。

[ 1 ] WILD M, WINDOLF J, FLOHE S. Fractures of the patella[J]. Unfallchirurg, 2010,113(5):401-411, 412.

[ 2 ] EGOL K, HOWARD D, MONROY A, et al. Patella fracture fixation with suture and wire: you reap what you sew[J]. Iowa Orthop J, 2014,34:63-67.

[ 3 ] KUMAR G, MEREDDY P K, HAKKALAMANI S, et al. Implant removal following surgical stabilization of patella fracture[J]. Orthopedics, 2010,33(5).

[ 4 ] HUGHES S C, STOTT P M, HEARNDEN A J, et al. A new and effective tension-band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation[J]. Injury, 2007,38(2):212-222.

[ 5 ] MAO N, NI H, DING W, et al. Surgical treatment of transverse patella fractures by the cable pin system with a minimally invasive technique[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,72(4):1056-1061.

[ 6 ] 韋敏克, 尹 東, 梁 斌, 等. Cable-pin索綁系統治療粉碎性髕骨骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(12):1088-1091.

[ 7 ] 江永良, 盧春聞, 吳云剛, 等. Cable-Pin系統微創與切開復位克氏針張力帶修復髕骨橫行骨折:隨機對照[J]. 中國組織工程研究, 2015,19(26):4229-4234.

[ 8 ] 夏效泳, 史宗新, 于遠洋. Cable-pin系統與張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折療效比較[J]. 中國中醫骨傷科雜志, 2014,22(5):61-63.

[ 9 ] TIAN Q X, HAI Y, DU X R, et al. Comparison of tension-band wiring with the cable pin system in patella fractures: a randomized prospective study[J]. J Orthop Trauma, 2015,29(12):e459-e463.

[10] MAO N, LIU D, NI H, et al. Comparison of the cable pin system with conventional open surgery for transverse patella fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013,471(7):2361-2366.

[11] 彭源祥, 廖 琦, 仇志強, 等. Cable pin系統與克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的Meta分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(14):1282-1287.

[12] 鄧 鵬. Cable Pin系統與AO張力帶治療髕骨骨折的臨床研究[D]. 山東中醫藥大學, 2012.

[13] 李立平, 李 元. 鋼纜螺釘固定系統與傳統克氏針張力帶內固定治療髕骨骨折療效分析[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版), 2013,7(19):8637-8639.

[14] 姚 遠, 張亞奎, 王雪飛. Cable-Pin系統與克氏針張力帶內固定手術治療髕骨橫行骨折的對比觀察[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2017, 16(7):687-690.

[15] GOSAL H S, SINGH P, FIELD R E. Clinical experience of patellar fracture fixation using metal wire or non-absorbable polyester--a study of 37 cases[J]. Injury, 2001,32(2):129-135.

[16] ZHAO Y, LIU X D, WANG X B, et al. Case control study on postoperative rehabilitation of patellar fracture by modified seated position of different knee flexion angles[J]. Zhongguo Gu Shang, 2015,28(4):327-329.

[17] GIBERT S, KOWALESKI M P, MATTHYS R, et al. Biomechanical comparison of pin and tension-band wire fixation with a prototype locking plate fixation in a transverse canine patellar fracture model[J]. Vet Comp Orthop Traumatol, 2016,29(1):20-28.

[18] DARGEL J, GICK S, MADER K, et al. Biomechanical comparison of tension band- and interfragmentary screw fixation with a new implant in transverse patella fractures[J]. Injury, 2010,41(2):156-160.

[19] ZHU X J, ZHAO Y, SONG N Y, et al. Case-control study on the treatment of patellar fracture with “8” tension band wire fixation either by percutaneous or open reduction[J]. Zhongguo Gu Shang, 2013,26(6):449-452.