綜合性三級甲等醫院全科和專科門診患者就診體驗及影響因素比較研究

孫俊杰，李雙慶

2015年國務院辦公廳發布《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），指出要推動三級綜合醫院設立全科醫學科，加強預約和分診管理，改善患者就診環境和就診體驗。2016年國家衛生計生委辦公廳印發《2016年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案的通知》（國衛辦醫函〔2016〕362號），將“改善人民群眾看病就醫感受”列為改善醫療服務行動的重點工作。近年來，我國綜合醫院的分科越來越細，這在促進醫學技術向高精尖發展的同時，也在一定程度上限制了其橫向發展。全科是強調“以患者為中心”的學科，但我國的全科醫學起步較晚，政府投入不足、全科醫生數量缺乏、全科醫療服務體系有待健全等問題，影響了其在我國的進一步發展以及分級診療制度的持續推進。而在綜合性三級甲等醫院設立全科醫學科，可以健全全科醫療服務體系，有助于分級診療制度的實施。本研究旨在比較綜合性三級甲等醫院全科和專科門診患者的就診體驗，并剖析其影響因素，從而為全科在綜合性三級甲等醫院中的進一步建設和發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取于2017年3月在四川大學華西醫院全科門診和專科（內分泌科、風濕免疫科、心內科等）門診患者就診的患者各200例，以問卷有效回收的185、168例為研究對象。患者納入及排除標準見本期《綜合性三級甲等醫院全科門診患者就診體驗及影響因素研究》［1］。

1.2 研究方法 （1）全科門診患者的問卷調查、發放和回收情況，見本期《綜合性三級甲等醫院全科門診患者就診體驗及影響因素研究》［1］。（2）專科門診患者的調查采用課題組自行設計的“專科門診就診體驗問卷”，內容包括患者的基本情況、就診相關情況、就診體驗3個部分，本研究主要涉及第1、3部分。其中，就診體驗的各條目均采用李克特5級評分法，計為1～5分。根據就診體驗中的總體評價條目“您對本次就診的整體感覺如何”評價患者對本次就診體驗的滿意度，選項包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”，以回答“非常滿意”“滿意”計算滿意率。問卷Cronbach's α系數為0.823，內部一致性較好［2-3］。在本院所有臨床專科科室中選取疾病診斷較為困難或疾病診斷后需長期服藥和病情監測的科室進行問卷調查，以便于與全科門診患者進行對照。共發放問卷200份，數據缺失＜5%的問卷采用均數代替方式按缺失值處理，數據缺失＞20%的問卷予以剔除，最終有效回收問卷168份，問卷有效回收率為84.0%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，方差齊時組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊時組間比較采用t'檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科和專科門診患者的基本情況比較 全科和專科門診患者的性別、人均月收入、共同居住人口數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡、婚姻狀況、學歷、職業、居住地、自評健康狀況、慢性病病史、掛號方式、付費方式比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 全科和專科門診患者的就診體驗比較 全科和專科門診患者對本次就診體驗的總體滿意度分別為87.6%（162/185）、70.2%（118/168），二者比較，差異有統計學意義（χ2=16.119，P＜0.05）。其中，全科和專科門診患者對就診體驗中預約至就診時間、與醫生交流病情時間、醫生詢問病情詳細程度、醫生解釋病情清楚程度、醫生在仍有疑問時接診下一例患者、醫生保護患者隱私程度、治療方案個體化、來此科就診次數、治療后病情變化的評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 專科門診患者就診體驗總體滿意度的影響因素分析 以患者是否對本次就診體驗感到滿意為因變量（賦值：不滿意=0，滿意=1），根據本研究目的，考慮變量間共線性和相關性情況，以就診體驗中與醫生交流病情時間、醫生詢問病情詳細程度、來此科就診次數、治療后病情變化為自變量（賦值：均以實際得分納入），進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，與醫生交流病情時間、醫生詢問病情詳細程度、來此科就診次數、治療后病情變化是專科門診患者就診滿意度的影響因素（P＜0.05，見表 3）。

表1 全科和專科門診患者的基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic characteristics in primary care outpatients and specialty care outpatients

3 討論

3.1 全科和專科門診患者就診體檢比較 本研究結果顯示，全科門診患者對本次就診體驗的總體滿意度高于專科門診患者，結合問卷中就診體驗的各條目進行分析，全科門診患者在預約至就診時間、與醫生交流病情時間、醫生詢問病情詳細程度、醫生解釋病情清楚程度、醫生在仍有疑問時接診下一例患者、醫生保護患者隱私程度、治療方案個體化、來此科就診次數、治療后病情變化方面的評分高于專科門診患者。表明全科門診患者在服務態度、醫患溝通方面的就診體驗優于專科門診患者，全科在分級診療和與專科技術銜接方面的作用基本得到認可，這與全科醫學“以人為本”的理念不謀而合。另外，在患者對本次就診體驗的評價上，出現了對專科技術水平評價較高，但對其服務態度、醫患溝通等評價較低，總體滿意度不高的矛盾現象。醫患關系緊張的實質是信任危機，醫患溝通不足可能是導致我國目前醫患糾紛發生較多的原因之一［4-5］。

3.2 全科和專科門診患者就診體驗的影響因素比較結合本期兩篇文章的多因素Logistic回歸分析結果，發現無論是在全科門診還是在專科門診，服務態度和醫患溝通的相關因素均會影響患者的就診體驗；就診次數和治療后病情變化是專科門診患者就診體驗總體滿意度的影響因素，但未發現診療技術因素對全科門診患者的就診體驗總體滿意度有影響。原因可能為：（1）患者對醫療服務質量和就診體驗的要求越來越高。（2）在綜合性三級甲等醫院中，繁重的臨床科研教學任務和醫學教育階段人文教育的欠缺，使得部分醫務人員存在對患者態度“生冷硬”的情況。（3）來本院就診的患者多為多次就診效果欠佳、為尋求較理想診療效果前來就診的患者，對專科診療的期望較高；但對全科的認識不充分，或者把到全科就診看成是到專科就診前的準備，期望值不高。因此，全科和專科需要加強的方面存在差異，全科應進一步提高診療技術，扭轉在患者觀念中“萬金油”的片面形象，專科應強化服務態度和醫患溝通技巧的學習。

3.3 相應建議

3.3.1 明確功能定位，鼓勵綜合性三級甲等醫院建立全科 目前，我國設有全科的綜合性三級甲等醫院較少，對全科醫學理念的理解不全面是其主要原因。因此，衛生行政部門應打破全科醫學發展的空間限制，鼓勵各級醫院，尤其是綜合性三級甲等醫院建立全科。原因包括：（1）在二三級醫院成立全科，整合與協調各級醫療資源，既能克服下級醫院在醫療技術設備上的短板，又能依托綜合性醫院的大量優質資源，暢通雙向轉診渠道，從而保證服務的連續性和針對性，提高資源利用率。（2）綜合性三級甲等醫院多為教學醫院，擁有豐富的醫療教學資源和臨床實踐資源，是全科人才培養的優質平臺［6］。（3）改變我國目前存在的以專科醫生培養全科醫生的現象，吸引更多優秀人才加入全科［7］，這有利于推動全科的人才培養、學科建設及科研發展，更有利于我國現階段全科人才培養模式和全科運營模式的探索［8］。

3.3.2 建設醫聯體，推進分級診療 醫聯體是指在衛生行政部門統一規劃區域內，由三級醫院、二級醫院及社區衛生服務機構組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫療機構聯合體［9］，有利于挖掘內部各級醫療機構潛能、優化醫療資源配置、促進優質資源下沉。目前，醫聯體和雙向轉診主要是在綜合性醫院各專科與下級醫院之間進行，由醫院安排專人負責，轉診流程略復雜。由于分科過細，專科醫生只能解決其專業之內的問題，而無法很好地貫徹服務的連續性、協調性、綜合性等全科醫療特征性理念，難以保證雙向轉診的有效對接和醫療資源的最優化配置。

2015年印發的《進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2號），強調要從患者角度出發，通過推進分級診療、支持雙向轉診、實施急慢分治、加強信息引導等方式，實現有效分流就診患者；同時，要滿足患者的就診需求，改善患者的就診體驗。連續的、分級的醫療服務體系對于慢性病的預防、干預有著重要作用［10］。而分級診療不僅有利于疾病的分期管理，也有利于合理分流患者、提高醫療資源利用率。因此，應加快推進醫聯體的建設步伐，逐步實現分級診療。建議做法包括：（1）加快各級醫療機構全科的建設，形成三級全科醫療格局，讓雙向轉診渠道“有人來管”。（2）加大全科財政和政策扶持力度，加大全科理念的宣傳力度，增加全科醫務人員歸屬感及患者對全科的可及性和“擁有感”。（3）發揮綜合性三級甲等醫院的全科“領頭羊”作用，加快全科人才培養和全科運營模式的探索。（4）由院領導牽頭，由全科醫學科整合、協調各級全科和專科間的轉科、會診，加快落實區域醫聯體和信息化建設的步伐，逐步實現優質資源共享和雙向轉診的無縫對接。（5）拉大醫保報銷比例，使各級全科“管住”患者，扭轉患者“貴即為好”或“專即為好”的錯誤觀念，做好患者進入醫療服務體系初始點的把關，提高其就診的針對性，避免醫療服務的“碎片化”現象。

3.3.3 加大全科宣傳力度，扭轉患者對全科的“偏見”綜合性三級甲等醫院中，無論是醫務人員還是患者，對全科醫療的認識均較為片面，這不利于全科醫學的發展和分級診療的推進。因此，醫療機構應采取多種措施提高全科醫學的宣傳力度。建議方法包括：（1）在導醫臺、掛號處等明顯的位置，通過張貼引導標識、宣傳畫等形式加強全科宣傳，消除患者對全科醫學的“偏見”。（2）對慢性病患者、首診患者、不清楚就診科室患者、開藥或行檢查的患者施以正確引導。（3）將全科門診設置在明顯的位置。（4）擴大全科的號源數量，運用調控手段引導患者到全科就診。（5）由專科醫生對病情穩定、治療方案確定的復診患者加強全科的宣傳與引導，消除其對全科醫生技術上的顧慮，加強分級診療理念的教育。

3.3.4 樹立“以人為本”的理念，增強主動服務意識隨著醫學模式和消費理念的改變，人們對健康消費的要求不再僅停留于技術層面，醫生接診態度、接診時間等因素越來越影響患者的就診體驗。但由于我國的醫學人文教育較為滯后，部分醫務人員存在“重技術、輕態度”的思想，服務意識淡薄，缺乏服務的主動性。全科醫學是“以人為本”的學科，強調服務的綜合性和連續性，全科醫務人員應樹立“以患者為中心”的理念，使服務環節人性化、服務內容多元化、服務觀念整體化，主動為患者提供預防、保健等多方面服務，使其到醫院就診的同時也能得到疾病治療需求以外的服務。

3.3.5 加強醫患溝通技巧的學習，實現醫患間“溝通無限” 有研究結果表明，在一般醫院中82.50%的患者僅憑采集病史就可以做出診斷，需要體檢幫助診斷的患者占8.75%，需進一步行實驗室檢查幫助診斷的患者占8.75%［11］。其中，查體和詢問病史均屬于醫患溝通的過程，可見醫患溝通十分重要。良好的醫患溝通不僅有利于提高診斷準確性，提高醫療服務質量，體現醫務人員素養；而且有利于維護患者的知情權，提高患者的滿意度和依從性，增加就診切入感，減少醫患間的距離感和陌生感，緩解醫患關系緊張［5］。因此，醫務人員應加強醫患溝通技能的學習，主要加強以下方面的培養：（1）言語性溝通技巧。既往研究發現，患者在就診時每19 s就會被打斷1次［12］。良好的溝通始于認真的聆聽。患者由于疾病的折磨和對自己健康的擔心，容易產生焦慮、孤獨等情緒，擔心醫生不能全面了解自己的病情而導致誤診。因此，醫生在接診時應注意耐心傾聽患者的訴說，避免打斷和過多使用專業術語［13］，必要時可采用保護性語言。（2）非言語性溝通技巧。有時候非言語性的溝通能夠起到事半功倍的效果，更能展示出醫生的精神風貌［14］。對病痛患者投以同情的目光，對康復患者表示鼓勵，對無助患者給予輕撫肩膀等安慰，這些非言語性的溝通不僅拉近了醫患間的距離，而且會增加患者對醫生的信任度和依從性，緩解醫患關系，提高治療效果。

另外，本研究也具有一定的局限性。本研究僅調查了一家綜合性三級甲等醫院，樣本具有地域和文化等方面的局限性，且樣本量相對較小，缺乏與同級別醫院和不同級別醫院間的縱向、橫向對比，因此調查結果不具有普遍性。使用的調查問卷是在既往調查問卷的基礎上進行了極大調整，盡可能地提高了問卷的質量，調查過程中也最大限度地降低了選擇性偏倚，但仍存在一定局限性。本研究僅為本課題研究中的一部分，其他影響因素及其他結果會在后續研究中一一報道。

作者貢獻：孫俊杰進行數據收集與整理，對結果進行分析和解釋，撰寫論文并完成文章修訂，對文章整體負責；孫俊杰、李雙慶進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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