基于德爾菲法的廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系構建研究

歐偉麟，沈歡瑜，歐文森，陳寶欣，楊志鵬，張曼，黃志杰，張立威，唐杰，王家驥

2016年，國務院醫改辦印發的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》明確提出，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護人民群眾健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務［1］。績效考核是家庭醫生式簽約服務的重要內容，應加強簽約服務績效考核，即建立定期考核機制，并發揮社會監督作用［1］，有助于增加全科醫生工作積極性和提高家庭醫生式簽約服務的服務質量。在績效考核工作中，建立科學的績效考核指標體系是關鍵環節，目前我國關于在全科團隊層面上對家庭醫生式簽約服務績效考核方面的研究較少。本研究以“結構-過程-結果（Structure-Process-Outcome）”框架［2］為基礎，結合家庭醫生式簽約服務的要求和廣東省的特點，采用德爾菲法（Delph method）構建廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系，為客觀評價廣東省全科醫生團隊家庭醫生式簽約服務的實施效果，不斷改善服務質量提供客觀的參考。

1 研究方法

1.1 成立課題工作小組 課題工作小組由12人組成，小組成員來自廣州醫科大學公共衛生學院基層衛生研究團隊，團隊成員長期從事基層衛生領域研究工作。課題工作小組成員包括高級職稱5人、中級職稱1人、碩士研究生6人。其主要任務包括：初步擬定績效考核指標群、遴選咨詢專家、編制專家咨詢表、組織咨詢活動并對結果進行統計分析。

1.2 確定咨詢專家 專家遴選標準：（1）在基層醫療衛生機構工作或從事社區衛生領域研究工作5年及以上；（2）具有中級及以上職稱或研究生及以上文化程度；（3）對家庭醫生式簽約服務內涵有所認知；（4）愿意積極支持本研究。共選取并邀請了廣東省來自基層醫療衛生機構、衛生行政部門、疾病預防控制中心及大學院校的32名專家作為咨詢對象。

1.3 初步擬定績效考核評估指標體系 在廣泛查閱相關政策、文獻的基礎上，結合本課題的研究目的，課題工作小組根據“結構-過程-結果”框架，初步擬定評估指標體系。“結構-過程-結果”是美國醫療質量管理之父多那·比第安（Avedis Donabedian）于1966年首次提出的，即醫療質量概念的三維內涵，從而建立了各國沿用至今的醫療質量評估模式［2］。在全科團隊家庭醫生式簽約服務的績效考核中，“結構”是指全科團隊為開展家庭醫生式簽約服務而配備的人力資源情況、接受家庭醫生式簽約服務的需方的數量和適應家庭醫生式簽約服務的需求而開展的服務；“過程”是指全科團隊為簽約居民提供了何種的服務和提供服務的質量如何；“結果”是指由于家庭醫生式簽約服務而產生健康狀況和就醫習慣的變化。

1.4 開展專家咨詢活動 于2016年10月—2017年2月根據德爾菲法的流程，通過電子郵件的方式發放和回收問卷，進行專家咨詢。根據初步擬定的廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系，設計第1輪專家咨詢表。第1輪專家咨詢表內容包括本研究的目的和意義、專家邀請函、專家基本情況（包括性別、年齡、工作年限、工作單位等）、初擬指標說明（包括3個一級指標、16個二級指標、45個三級指標）、打分說明、專家打分表格等。其中，打分說明和打分表格中包括對每項指標的重要性、可操作性進行打分，將重要性分為很重要、重要、比較重要、一般重要、不重要、很不重要6個等級，可操作性分為很好、好、比較好、一般、不重要、很不重要6個等級，分別對應的分值為10、8、6、4、2、0分。還要求專家對初步擬定的指標進行熟悉程度和判斷依據打分，將熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉6個等級，對應量化值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1、0［3］；專家的判斷依據見表 1［3］。

根據專家打分得到每項指標重要性和可操作性的算術均數、計算滿分比和變異系數，使用界值法進行評估指標的篩選［3］，其中算術均數和滿分比為正向指標，其參考界值為“均值-標準差（x -s）”，數值大于界值入選。變異系數為負性指標，其參考界值為“均值+標準差（x +s）”，數值小于界值入選。當計算均數、計算滿分比及變異系數三者均不合格時，即該指標的重要性或可操作性被判定為不合格，規定必須當重要性和可操作性均不合格的指標才考慮刪除。經過第1輪打分和對結果進行統計分析，對指標進行修改、刪減和補充后形成包含3個一級指標、16個二級指標、46個三級指標的第2輪專家咨詢表。在本輪咨詢中，除了邀請專家對修訂后的各項指標再次進行重要賦值外，內容增加了第1輪的專家咨詢各指標的統計結果和一、二、三級指標的重要性排序，請各位專家參考第1輪結果反饋重新判斷，并再次提出修改意見。經過兩輪咨詢，專家意見逐漸趨于一致，評價指標體系確立。

1.5 確定指標權重 本研究綜合采用秩和比法（RSR法）計算一、二、三級指標的權重系數。RSR法是由田鳳調教授于1988年提出的非參數分析方法，其是集古典參數統計與近代非參數統計各自優點于一體的統計分析方法，被廣泛地應用于醫療衛生領域的多指標綜合評價、統計預測預報、統計質量控制等方面。RSR法是通過對專家打分進行排序，把主觀判斷數學化，減少因主觀判斷而產生的誤差［4-5］。確定權重系數的步驟如下：（1）根據一、二、三級指標的從屬關系，把第2輪專家咨詢的重要性打分進行排序，使每位專家對每項指標重要性的評分轉化為秩次，形成多個排列，計算每個指標的秩和；（2）根據各項指標的秩和計算其秩和比，確定各級指標在其維度的權重系數；（3）通過加權的方式，最終確定各級指標在整個績效考核指標體系中所占的權重。

表1 判斷依據的等級化量表Table 1 Quantized values of the bases for the experts' judgments

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件進行數據錄入及統計學分析，計算各項指標的算術均數、滿分比、變異系數、專家積極系數、專家權威程度、專家意見協調系數（W）；計量資料以（x± s）表示；計數資料以相對數表示；采用RSR法計算各級指標權重。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 共27名專家參與了兩輪咨詢，其中男占55.6%；年齡28～60歲，平均年齡（40.9±9.2）歲，30～39歲者占48.2%；基層工作年限1～25年，平均（10.8±6.5）年；工作單位為社區衛生服務機構者占66.7%；學歷為本科者占55.6%；高級職稱者占63.0%，對社區衛生服務工作的熟悉程度為很熟悉者占81.5%（見表2）。

2.2 德爾菲專家咨詢結果

2.2.1 專家的積極程度 采用專家積極程度系數，即專家咨詢表的回收率（E）表示專家的積極程度。計算方法為：實際回收咨詢的專家人數（m）與全部專家人數（M）之比，公式為：E=m/M，數值越大表明專家的積極程度越高［3］。本研究第1輪發放專家咨詢表32份，回收29份，有效回收率為90.6%；第2輪發放專家咨詢表29份，回收27份，有效回收率為93.1%。

2.2.2 專家的權威程度（Cr） Cr為判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的均值，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認為，數值越大表明專家對咨詢內容的權威程度越高［3］。本研究只要求專家在第1輪咨詢時進行熟悉程度和判斷依據的打分。本研究第1輪專家咨詢對一級指標的判斷系數、熟悉程度及權威程度見表3。

2.2.3 專家意見的協調程度 專家對各級指標的一致性程度采用W表示，W為0～1，W越大表示協調程度越好，專家意見越趨向一致。W在0.5左右波動，表示專家的協調程度高［3］。

表2 參與咨詢的專家基本情況（n=27）Table 2 Sociodemographic data of the experts involved in the consultation

表3 專家對一級指標的權威程度（x±s）Table 3 Experts' authority coefficient for the first-level indicators

第1輪專家咨詢對所有指標的總體W為0.127（P＜0.001），表明所有專家之間的分歧較大，協調程度不好。第2輪專家咨詢對所有指標的總體W為0.272（P＜0.001），表明所有專家對指標評價意見的協調程度不夠好；不同機構專家組內的協調程度較好，W均＞0.453，說明各類別專家組內意見趨向一致（見表4）。2.3 兩輪專家咨詢指標修改情況及指標權重 經過第1輪的專家咨詢，三級指標“簽約居民預約門診率”和“簽約居民預約履約率”的重要性與可操作性都不合格，同時有專家提出“簽約居民預約履約率”更多由簽約居民行為所決定，在目前對簽約居民缺乏義務約束的情況下，用于考核醫護人員不合理；有專家提出“早孕建冊率”是由基層醫療衛生機構和婦幼相關服務提供機構共同完成，單獨考核基層醫療衛生機構不合理；需要完善基本公共衛生服務的相關指標、增加醫療服務質量的相應指標、部分指標過于累贅以及部分定性指標需要改為定量指標。經小組討論后，刪除三級指標“簽約居民預約履約率”“注冊護士大專及以上學歷占比”“早孕建冊率”；增加三級指標“是否提供家庭病床服務”“重性精神疾病患者穩定率”“過去一年是否發生醫療差錯”“過去一年是否發生居民投訴”；把三級指標“是否擁有注冊的全科醫師”和“是否擁有公共衛生執業醫師”分別更名為“每萬人口全科醫生數”和“每萬人口公共衛生醫生數”。第1輪的專家咨詢共刪除3個三級指標，增加4個三級指標，更名2個三級指標。第2輪專家咨詢，專家意見較為一致，沒有做出修改。

經過兩輪專家咨詢，并經課題工作小組討論，最終確定了由3項一級指標、16項二級指標、46項三級指標組成的廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系。績效考核指標體系的一級指標、二級指標及指標權重見表5。

3 討論

3.1 績效考核指標體系構建的科學性 德爾菲法也稱為專家咨詢法，最早是蘭德公司首次用這種方法用來進行預測，德爾菲法是專家會議預測法的一種發展，其核心是通過匿名方式對專家們的意見進行幾輪咨詢征求。德爾菲法作為一種綜合專家們意見的方法，被廣泛應用于多個領域的評價實踐，其中包括國內外公共衛生領域［3,6-7］。本研究通過對家庭醫生簽約式簽約服務相關概念及我國和廣東省的家庭醫生式簽約服務政策進行深入分析，在運用文獻分析的基礎上，以“結構-過程-結果”醫療質量評估模式為框架構建了廣東省家庭醫生式簽約服務績效考核體系初稿，采用德爾菲法對初擬的績效考核指標體系進行確定。兩輪專家咨詢的回收率均＞90.0%，同時多名專家對初擬指標體系提出了修改意見和建議，說明專家對參與該研究的積極程度較高。同時，在專家遴選方面也具有較強的科學性，27名專家涵蓋了基層醫療衛生服務機構、高等院校、疾病預防控制機構及衛生行政部門多個類別的機構類型，且均多年從事與基層醫療衛生相關的工作。關于W，在德爾菲法中協調系數W在0.5左右波動且有統計學意義時，可以認為專家意見趨向一致。本研究第1輪專家咨詢W為0.127（P＜0.001），表明專家間的協調程度不好；第2輪專家咨詢W為0.272（P＜0.001），專家的協調程度較第1輪有所上升。由于27名專家來自不同機構，由于工作背景的原因可能會導致協調程度不好。當對不同機構專家進行內部分析時，結果發現同種機構專家W均＞0.453，協調程度較好。因此，第2輪專家咨詢的總體W＜0.5，但由于不同機構專家組內咨詢意見趨向一致，所以結束專家咨詢具有科學性。

表4 兩輪咨詢不同機構專家意見的協調程度Table 4 Degree of coordination among experts from different institutions involved in the two rounds of consultation

表5 一二級績效考核指標及指標權重（%）Table 5 First- and second-level performance evaluation indicators and their weight coefficients

3.2 績效考核指標權重確定的科學性 權重系數是表示某一指標在指標體系中的重要程度，表示在其他指標不變的情況下，該指標的變化情況及對結果的影響。應用于確定權重系數的方法有專家咨詢法、專家排序法、層次分析法、RSR法等，歸納為主觀賦權法和客觀賦權法。不同的賦權法均有其優缺點，使用單一賦權法確定權重系數容易出現偏移。本研究綜合采用專家咨詢法和秩和比法確定權重系數［4-5］。專家咨詢法屬于主觀賦權法，依賴專家對指標的認知程度，直接通過專家評分得到權重，過于強調主觀性，容易產生偏倚。然而，秩和比法是通過對評價得分進行排序，把主觀判斷數學化，減少因主觀判斷而產生的誤差。

3.3 本研究的意義 目前，國內僅李科平［8］和佟歡［9］就家庭醫生相關績效或者評價開展了相關研究，兩者都是對上海的家庭醫生制服務模式下社區衛生服務機構的工作進行評價，其中佟歡［9］的研究僅使用了“結果鏈”邏輯框架的思想，并沒有形成評價體系。而在全科團隊層面的績效考核或評價，目前僅王馨［10］和楊華［11］開展過相關研究。國內目前尚缺乏在全科團隊層面上關于家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系構建的相關研究。此外，本研究根據《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）、《關于印發廣東省加快推進家庭醫生簽約服務制度的實施方案的通知》（粵衛〔2016〕121號）及《關于印發廣東省家庭醫生簽約服務績效評價指導意見（試行）的通知》（粵衛〔2016〕109號）等最新政策文件確定專家咨詢內容，使指標體系具備良好的科學性、導向性及時效性。本研究以“結構-過程-結果”為框架，采用德爾菲法構建的廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核指標體系兼顧理論和實踐兩方面，涵蓋了服務基礎、服務過程和質量、服務效果3個維度指標，體現了績效考核的全面性原則。在此績效考核指標體系的指導下，廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務績效考核是一個持續的、連貫的過程，如服務基礎中的全科團隊構建和簽約狀況直接影響服務過程和質量的工作量及其完成能力，而服務過程和質量的好壞則會反應在服務效果的考核當中，三者之間是相互聯系的。該績效考核指標體系的應用將有利于客觀評估廣東省全科團隊家庭醫生式簽約服務的效果以及進一步改善服務質量。

作者貢獻：歐偉麟、沈歡瑜進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；歐文森、陳寶欣、楊志鵬、張曼、黃志杰進行研究實施、評估、資料收集；張立威、唐杰、王家驥進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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