健康扶貧視角下基于客戶關系管理的慢性病管理體系研究

湯少梁，沈旖旎

習近平總書記指出，沒有全民健康，就沒有全民小康。公開的調查數據顯示，因病致貧、因病返貧，是我國貧困人口難以脫貧的一大重要原因［1］。2016年6月，國家衛生計生委等15個部門聯合印發《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（國衛財務發〔2016〕26號），體現了健康扶貧在整個扶貧攻堅工程中的重要地位。同時，針對健康因素進行專項扶貧，也表達了精準扶貧、精準脫貧的精髓。第五次國家衛生服務結果顯示，我國居民慢性病患病率由2008年的18.9%增長為2013年的24.5%［2］。近幾年，隨著農村地區居民生活水平的提高和社會老齡化進程的加快，我國居民慢性病患病率增長迅速，且農村居民的慢性病患病率增長幅度大于城市居民［3］。中國的老年人口是世界上最多的，從1999年我國進入老齡化社會以來，人口老齡化程度越來越嚴重。中國農村人口老齡化要高于城市，農村人口老齡化狀況更嚴重。目前，我國仍處于城鎮化快速發展的階段，越來越多的農村年輕勞動力流入城市，這就更加重了農村地區的老齡化。當前，農村留守老年人已經成為一個日益龐大的特殊群體，規模超過5 000萬［4］。隨著年齡增長，老年人的身體機能不斷下降、慢性病患病率升高，使其健康風險增大，對醫療服務的要求更高，這不僅加重了農村家庭的負擔，甚至可能因老致貧、因病致貧、因病返貧，并且會引發其他社會問題。因此，本文在我國健康扶貧的背景下，從客戶關系管理（customer relationship management，CRM）視角出發，探索適用于我國慢性病管理的體系，為改善我國慢性病的管理，提高我國慢性病管理的質量與效率,尤其為我國農村貧困慢性病患者制定精準的健康反貧困政策提供理論依據。

本文創新點：

《“健康中國2030”規劃綱要》指出，應實施慢性病綜合防控戰略，加強國家慢性病綜合防控示范區建設，并提出了到2030年實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理的目標。慢性病患者，尤其是老年慢性病患者的健康風險較大，對醫療服務的需求更高，這加重了農村家庭的負擔，甚至可能會導致因老致貧、因病致貧、因病返貧情況的發生，同時也會引發其他社會問題。但目前，我國的慢性病管理體系和評價系統仍有待完善。本文以健康扶貧為視角，創新性地從客戶關系管理（CRM）角度出發，探索適用于我國慢性病管理的體系，包括慢性病患者信息系統、慢性病服務網絡、慢性病管理評價系統。這可以為改善我國的慢性病管理現狀，提高我國慢性病管理的質量與效率，精準制定慢性病患者（尤其是農村貧困慢性病患者）的健康反貧困政策提供理論依據。

1 CRM

CRM一詞最早產生于美國，其核心內容是通過對客戶細節信息進行深入分析，為客戶提供需要的產品和服務，由此以提高客戶滿意度和企業競爭力。客戶關系發生在客戶的整個生命周期，包括一整套的信息。客戶關系管理的核心是客戶價值的管理，按照“一對一”營銷的原則，滿足不同價值的個性化客戶需求，以此來提高客戶忠誠度和保留率，實現客戶價值的持續貢獻，全面提升企業生產利潤的能力［5］。

CRM是一種以客戶為中心的業務模式，是一種用于改善企業與客戶之間關系的管理機制。CRM應用大量現代信息技術，對大量顧客信息進行分類、整合，探索顧客特征，進而為顧客提供針對性的服務［6］。而慢性病患者作為一種特殊的醫療機構顧客群體，其病情復雜、流動性大且需要長時間的跟蹤治療，需耗費大量的財力、人力。因此，更加需要運用CRM的理念、方法，實時收集每一例慢性病患者的健康狀況、疾病診治情況、醫療消費情況等，與醫生、醫療機構進行對接，以便于醫生精準制定患者的進一步醫療方案，節約患者因更換醫療機構、病情反復等原因造成其他方面的醫療消費。

2 慢性病管理

2.1 國外常用慢性病管理模型 國際對慢性病管理的模式可分為兩類：疾病管理和綜合管理［7］；最具代表性的理論模型有兩種：慢性病照護模型（chronic care model，CCM）和創新型慢性病管理框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）［8］。

CCM是WAGNER在1999年提出的，包括社區資源與政策、健康照護組織、患者自我健康管理支持系統、健康服務輸送系統設計、決策支援以及臨床信息系統這六大要素［9］。CCM強調社區資源的有效利用，以基層治療為基礎，強調患者的中心地位，整合大量資源來為患者的自我管理提供所需的健康知識、解決問題的技能。由此可見，CCM對醫療體系要求非常高，在發達國家中應用較多［10］。

ICCC由世界衛生組織（WHO）于2002年提出［11］，主要從三個方面進行慢性病管理。微觀方面主要是患者以及其家屬，中間方面主要是社區醫療機構，宏觀方面主要是政策和財務資源籌措。ICCC的中心是患者、社區合作伙伴以及醫療服務團隊。宏觀的政策環境發揮著調控作用和法律保障，促進衛生資源的持續性，同時從宏觀上進行人才的發展、培養以及分配，保障人力資源的充足性以及分配的均衡性［12］。社區合作伙伴和醫療服務團隊則直接服務于患者及其家屬。社區主要是發揮基層領導的作用，可以直接對衛生資源進行調動和協調。醫療服務團隊則必須擁有極高的專業素養，經常定期接受培訓，擁有強大的信息系統，不斷提高服務質量和水平，并協助患者進行自我管理和預防。ICCC的人群健康管理和慢性病預防，其重點關注慢性病的不同階段，包括健康促進和慢性病預防、診斷、治療、康復及臨終關懷的全面管理［13］。

2.2 我國慢性病管理

2.2.1 我國慢性病管理現狀 目前我國尚缺乏符合國情的、具有中國特色的慢性病管理的系統理論模型。我國當前的慢性病管理主要是由政策環境調控，為慢性病管理提供制度上的保障（見表1），以醫院、社區以及疾病預防控制中心（疾控中心）為主來進行慢性病的管理。

中國的慢性病管理主要以醫院、社區和疾控中心為主。醫院擁有大量的醫療衛生資源，醫療水平也相對較高，是慢性病管理的主要力量。但醫院對慢性病的管理主要是依靠患者就醫來確定人群，但該類人群流動性大，難以持續、定點管理。醫院對慢性病的管理主要是通過醫生提供疾病診治服務，針對患者病情提出專業的治療方案。近年來，我國經濟發展迅速，信息化水平也越來越高，部分大型醫院依靠信息系統逐漸與社區進行對接，根據轄區來進行慢性病的管理。以社區為單位來進行慢性病管理，不僅可以更系統地對慢性病患者進行治療，同時可促進健康人群預防慢性病工作的開展。我國的慢性病管理由以醫院為主逐漸轉為以社區為主。醫院診斷應針對慢性病患者制定個性化治療方案和進行自我管理教育，在患者病情穩定的情況下將慢性病患者轉至社區衛生服務中心。社區衛生服務中心應為患者建立健康檔案，對慢性病患者進行后續管理和治療效果的評價。疾控中心從宏觀上控制了慢性病的全過程管理，包括方案規劃、質量控制、定期監督以及后期的效果評價和總結［8］。醫院、社區和疾控中心在慢性病的管理中應有明確的責任分工，相互合作和協調。

表1 我國慢性病管理的相關政策Table 1 Related policies for chronic disease management in China

2.2.2 目前我國慢性病管理存在的問題 （1）我國慢性病管理工作已逐步推進并取得一定成效，但仍需進一步落實。目前，慢性病管理已成為社區衛生服務中心的重點工作內容之一。信息化管理、醫療聯合體等在常見慢性病患者的轉診、信息共享、康復管理等過程中發揮了重要作用，有效提高了慢性病管理的水平和效率。但是，從具體實施方面來講，目前專門針對慢性病管理的具體實施方案，包括機構設置、權限、資金、人員配備等不全面，導致一些地方機構沒有制定詳細的慢性病管理計劃，對慢性病管理工作的落實造成影響。（2）缺乏慢性病管理的科學體系。慢性病管理需要人力、物力以及財力的支撐，但也不是這三者的簡單相加。我國慢性病管理存在醫院主要負責治療而忽視了前期的預防、控制工作，醫院與地方社區、疾控中心也存在患者交接不當的問題。地方社區雖然逐漸成為慢性病管理的核心，但由于缺乏資源與人才，難以保質保量完成工作。我國的慢性病管理需要一個完整的、科學的體系來整合各個方面的衛生資源，并進行合理的調度、分配。（3）缺乏科學、合理及有效的慢性病管理評價系統。慢性病管理是一個巨大的項目，雖然隨著我國醫藥衛生體制改革的推進，我國部分地區已陸續開展慢性病管理的試點工作。要從全國推行高效率、高質量的慢性病管理，還需要科學、合理及有效的慢性病管理評價系統，對慢性病管理的成本、效果等進行評價，以改進慢性病管理工作，并針對不同地區進行調整、完善。

圖 1 基于CRM的慢性病管理體系Figure 1 Chronic disease management system based on CRM

3 基于CRM的慢性病管理體系

目前，我國慢性病管理仍存在一些缺陷，本研究結合CRM的相關理論以及國外慢性病管理模式，探索如何完善慢性病管理體系，以彌補目前我國慢性病管理的缺陷。CRM是以客戶為中心的活動，CRM在掌握客戶信息、實現客戶最大利益的基礎上，實現自身的利益，達到雙贏的局面。慢性病管理也應以患者為中心，實時掌握患者信息，實現患者滿意度、健康水平等的最大化，進而實現自身的社會利益?；贑RM的慢性病管理體系見圖1。

3.1 確立慢性病管理的計劃 正如企業在確定CRM方案之前，首先要確定具體的目標。當使用CRM來進行慢性病管理時，主要是對目標人群進行健康管理，包括針對健康人群的慢性病預防和針對慢性病患者的治療、疾病控制，以提高群體的健康水平，同時節約醫療費用。由于地域、醫療水平、人力資源等配置的差異，不同地區可因地制宜地確立個性化的慢性病管理計劃。借鑒CCM，從社區資源整合與政策、慢性病預防與監控、健康照護、患者自我健康管理、健康服務、決策支援以及臨床信息系統方面進行詳細部署，將慢性病管理從政策落實到基層。

3.2 建立CRM的慢性病管理體系

3.2.1 為慢性病患者建立信息系統，完善健康檔案 基于CRM的慢性病管理需要一個強大的慢性病患者信息系統。在CRM中，信息收集占據重要的地位。在慢性病管理中，慢性病患者的信息收集、整合也同樣重要。要建立一個完整的慢性病患者信息系統，應包含慢性病患者的疾病情況、就診情況、用藥情況、醫療費用、收入情況等主要內容，并能與醫保信息進行對接。慢性病患者的部分信息在不同醫療機構可以共享，以便于患者可以在不同醫療機構接受連續性治療與管理。該系統可根據個體信息準確識別貧困慢性病患者，對其提供合理有效的貧困補助。

健康檔案在自我保健醫療信息中是不可缺少的，其記錄個體疾病發生、發展、診治過程及治療結果?；颊咄ㄟ^比較一段時間內的檢查數據，可發現自身的健康狀況變化、疾病發展趨勢、治療效果等，有利于進行下一步的醫療決策。慢性病患者管理過程中，要充分發揮健康檔案的作用，實時關注患者健康動態，根據健康檔案的更新來完善慢性病患者的治療方案，減少不必要的醫療費用支出，更經濟有效地提高患者健康水平。

3.2.2 構建慢性病服務網絡，整合慢性病服務衛生資源 構建一個慢性病服務網絡用以整合慢性病服務衛生資源，使醫院、社區以及疾控中心可以完美對接，這對于更好地為患者服務是十分必要的。針對不同患者的具體情況，使用不同的衛生資源，落實分級診療，減少衛生費用支出，并能實現對患者的持續性管理。慢性病管理主要以社區為主，充分利用簽約服務等手段，在提高慢性病管理質量的同時，增加社區人群覆蓋率［20］。

可借鑒ICCC，慢性病服務網絡先從預防開始，由社區主導，通過專業的醫護人員進行慢性病預防知識的普及，使每一個家庭對慢性病預防有一定的了解，并將多種因素納入慢性病監測，進行慢性病的初篩以及慢性病患者信息的收集，識別貧困慢性病患者。

聯合醫院、社區以及疾控中心，建立完整的慢性病患者信息系統。醫院主要是對于嚴重的慢性病患者進行救治，并將病情穩定的患者轉接給社區，并完善患者的健康檔案。社區主要對普通慢性病患者進行長期管理，可借鑒北京市方莊社區醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病健康管理模式［21］，并通過慢性病患者信息系統，精準識別貧困慢性病患者，進行醫療補助以及制定專門的管理方案以減輕其醫療負擔。

3.3 建立科學、合理、有效的慢性病管理評價系統 客戶滿意度是CRM的關鍵，為了提高管理人群的滿意度，必須建立有效、合理以及科學的慢性病管理評價系統，從而促進慢性病管理的改進與完善。這有利于慢性病管理工作的有序、高效進行，也有利于疾控中心對整個慢性病管理過程的宏觀監控以及評估與總結。慢性病管理評價系統應以患者為主體，反映患者的主觀感受并結合客觀的評價。患者可以進行現場滿意度評價，而客觀評價則可建立評價指標體系，從管理效率、管理質量、管理過程、管理結果等方面進行評價和實時監督。

3.4 成立醫患和慢性病患者互動中心 客戶關懷是CRM的中心，可由社區服務中心成立醫患互動中心及慢性病患者互動中心。充分利用互聯網，搭建和利用微信平臺等手段，實現醫患之間及慢性病患者之間的雙向互動。慢性病患者之間的互動可以改善慢性病患者的抑郁、焦慮等情緒；醫生和慢性病患者之間的互動可以使得患者除了接受醫護人員提供的醫療服務外，患者自身也可以在慢性病預防、治療及康復的過程中自主地參與和管理自身的疾病。成功的疾病管理需要患者在其中扮演積極的角色來改善疾病治療與自我管理脫節的現象。在此基礎上，通過電話、網絡、電子郵件或直接進行隨訪，宣傳健康知識，密切關注慢性病患者的情況，了解患者需求，及時針對個人做出慢性病防治的調整。尤其對于貧困慢性病患者要更加密切關注，了解貧困慢性病患者的困難，以防有慢性病不及時治療的情況，真正做到精準扶貧。

4 小結

隨著經濟和社會的不斷發展，居民對健康需求的提升和對自身行為與健康關系認識的加深，其對專業的健康管理、慢性病管理相關知識，尤其是個性化指導的需求將會日益增長。加之社會老齡化，尤其農村老齡化問題的不斷突出，因病致貧、因病返貧的現象才有發生。在慢性病管理過程中更需要強調全人群參與，強調自我管理，CRM是一種已經趨于成熟的企業管理理論，其與醫療機構等的慢性病管理有相通之處。結合慢性病管理的特征，將CRM的理論與體系加以更改使之適用于慢性病的管理，有利于提高慢性病管理的質量與效率，有效節約衛生資源以及精準地減少貧困患者的醫療費用，更有利于提高管理群體的健康水平。健康扶貧視角下基于CRM的慢性病管理體系的研究對我國慢性病管理及制定我國貧困慢性病患者的精準反貧困政策具有重要意義，其在慢性病管理中的具體落實及應用效果的評價有待進一步探討。

作者貢獻：湯少梁進行研究設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責、進行質量控制與審校；沈旖旎進行研究實施、評估、資料收集。

本文無利益沖突。

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