冠心病二級預防中降脂藥物服用及血脂水平控制危險因素調查研究

白艷輝，張春來，馮玉斌，梁丹丹，姜玉鳳，李燕，李靜，穆懷斌

冠心病是當今世界上主要致死原因之一［1］。根據衛生部數據顯示，我國2002—2014年冠心病發病率和病死率逐年增加［2］。大量流行病學和循證醫學研究均證實，血脂異常是冠心病重要的危險因素［3-4］。積極的調脂治療，不僅可以降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，而且可以提高冠心病患者生存率，降低心肌梗死率、血運重建術率等［5-6］。4S研究證實對已有心肌梗死和/或心絞痛病史伴輕至中度高膽固醇血癥患者，長期應用辛伐他汀可使心血管疾病全因死亡率降低35%，冠心病全因死亡風險降低42%［7］。此外，中國冠心病二級預防研究（CCSPS）也顯示：長期降脂治療可改善中國冠心病患者多種血脂異常指標、減少不良事件發生率［8］。

然而只有增加降脂藥物依從性，提高血脂達標率，才能改善患者遠期預后。臨床實踐中，冠心病患者并非均按照現行的指南堅持服用降脂藥物。為明確冠心病患者降脂藥物服用及血脂控制情況，本研究采用現況調查方法，收集冠心病患者降脂藥物服用、血脂水平及相關資料，旨在為冠心病長期防治策略的制定及實施提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2015年3月—2016年6月在唐山市工人醫院心內科門診或住院的冠心病患者。入選標準：（1）經二級以上醫院診斷為冠心病；（2）至少有半年及以上病史；（3）簽署研究知情同意書。排除標準：嚴重的肝、腎功能不全、甲狀腺疾病或患病未滿半年者。

1.3 調查方法 采用統一的調查表，對調查對象進行面對面詢問填表。調查內容包括一般人口學特征（性別、年齡）；冠心病危險因素（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥等病史）；降脂藥物服用情況；體格檢查包括身高、體質量和血壓等。清晨空腹采血5 ml，以4 200 r/min離心5 min，采用全自動生化分析儀測定血清空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、三酰甘油（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。

1.4 判斷標準 高脂血癥參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［10］、2007年中國成人血脂異常防治指南［11］；高 TC血 癥 判 斷 標 準：TC≥ 5.18 mmol/L（200 mg/dl），高TG血癥判斷標準：TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl），低HDL-C血癥判斷標準：HDL-C＜1.04 mmol/L（40 mg/dl），混合型高脂血癥判斷標準：TC≥5.18 mmol/L（200 mg/dl）且TG≥1.70 mmol/L（150 mg/dl）。血脂達標標準參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［10］：LDL-C＜1.80 mmol/L；2007年中國成人血脂異常防治指南［11］：LDL-C＜2.07 mmol/L。體質指數（BMI）≥28 kg/m2定義為肥胖［12］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示；計數資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響冠心病患者血脂達標的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發放問卷581份，有效問卷542份。其中男328例（60.6%），女214例（39.4%）；平均年齡（59.1±8.6）歲，≥65歲293例（54.1%）；冠心病病程2～10年，中位時間5年，病程≥5年422例（77.9%）；BMI（25.1±2.2）kg/m2，肥胖175例（32.2%），吸煙126例（23.2%），飲酒108例（19.9%），收縮壓（144±22）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（86±12）mm Hg，高血壓326例（60.1%），空腹血糖（5.9±1.2）mmol/L，糖化血紅蛋白（6.1±1.6）%，糖尿病102例（18.8%），TC（4.67±0.90）mmol/L，TG（1.90±1.10）mmol/L，LDL-C（2.92±0.70）mmol/L，HDL-C（1.02±0.30）mmol/L， 高 脂血癥348例（64.2%），高TC血癥274例（50.5%），高TG血脂226例（41.8%），低HDL-C血癥205例（37.9%），混合型高脂血癥294例（54.3%），冠脈血運重建171例（31.5%）。2.2 降脂藥物服用情況 542例冠心病患者中，55例（10.2%）正在服用降脂藥物，其中服用他汀類46例（8.4%），貝特類6例（1.1%），膽固醇吸收抑制劑6例（1.1%），他汀類+依折麥布3例（0.6%）。不同性別、年齡、病程患者降脂藥物服用率比較，差異均有統計學意義（χ2=9.1，P=0.003；χ2=11.2，P=0.001；χ2=5.0，P=0.025，見表1）。

表1 不同基本特征患者降脂藥物服用率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of lipid-lowering drug use in CHD patients according to basic characteristics

2.3 血脂達標率 不同性別、年齡、病程患者LDL-C＜1.80 mmol/L達標率、LDL-C＜2.07 mmol/L達標率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同性別、年齡、病程患者血脂達標率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of CHD patients according to gender，age，duration of blood lipid treatment and degree of blood lipid control

2.4 多因素Logistic回歸分析 以血脂是否達標為因變量（賦值：LDL-C＜1.80 mmol/L=1，LDL-C ≥ 1.80 mmol/L=0），以性別（賦值：男=0，女=1）、年齡（賦值：＜65歲=0，≥65歲=1）、肥胖（是=1，否=0）、吸煙（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、高血壓（是=1，否=0）、是否服用他汀類藥物（是=1，否=0）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達標的因素（P＜0.05，見表3）。

表3 冠心病患者血脂達標影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of blood lipid control in CHD patients

3 討論

冠心病二級預防是指對已患冠心病的患者采用藥物或非藥物的治療措施，目的是改善癥狀、預防病情進展和復發、改善預后［13-14］。近十幾年，已有許多大型隨機臨床試驗［15-17］證實他汀類等藥物可通過降低冠心病患者膽固醇水平帶來臨床獲益。但在臨床實踐過程中，冠心病患者的血脂控制情況并不盡如人意。本研究調查了門診及住院冠心病患者的降脂藥物服用、血脂達標情況，結果表明：冠心病患者降脂藥物服用率低，病程≥5年患者服用率低于病程＜5年患者，且冠心病患者血壓、血糖達標率亦不容樂觀；年齡≥65歲患者降脂藥物服用率低于年齡＜65歲患者，女性患者服用率低于男性患者；性別、肥胖、糖尿病及是否服用他汀類藥物是影響血脂達標的危險因素。

本研究結果顯示，冠心病患者降脂藥服用率僅為10.2%，低于仝其廣等［18］報道的42%服用率。第三次美國全國衛生和營養調查結果表明僅有11%冠心病患者在長期服用降脂藥物［19］，本研究結果與之接近。此外，本研究按照病程將患者分為兩組，結果顯示病程≥5年患者其降脂藥物服用率僅為8.1%，遠低于病程＜5年者，提示冠心病患者服用降脂藥物依從性較差。可能原因如下：（1）臨床醫師決策與宣教。在臨床實踐過程中，患者病情是影響臨床醫師是否啟動他汀類藥物治療的主要影響因素，患者血脂控制水平、不良反應的發生也會影響其對降脂藥物劑量或種類調整，如果醫師不能很好地掌握患者病情或疏于對患者進行宣教，使患者并未認識到他汀類藥物治療的重要性而自行停藥，會影響患者對藥物的依從性［20］；（2）患者自身因素。PITTMAN等［21］發現啟動高強度他汀類藥物治療的患者依從性更低，原因是一些患者由于無法耐受藥物不良反應而自行終止治療。此外，有些患者無法承受降脂治療帶來的經濟負擔而選擇停藥。

本研究結果提示冠心病患者血脂達標率不高。2012年DYSIS-China研究發現，我國極高?；颊週DL-C＜2.07 mmol/L的平均達標率為29.7%［22］，本研究結果與之相近。此外本研究發現冠心病病程≥5年患者血脂達標率低于病程＜5年者，提示隨病程延長，該類患者冠心病危險因素控制不佳。且本研究中約1/4患者未戒煙、約1/3患者BMI＞28.0 kg/m2，均提示本研究的患病人群未進行良好的冠心病二級預防［23］。此外，本研究結果表明，糖尿病是LDL-C降脂達標的獨立預測因子。KENNEDY等［24］研究發現糖尿病患者很難實現LDL-C降脂達標，約1/4患者需要增加他汀類藥物劑量或聯合其他降脂藥物。一項來自日本的研究認為冠心病合并糖尿病患者常同時合并多種疾病，需要服用多種藥物，最終導致用藥依從性降低，冠心病危險因素相關指標控制不佳［25］。

本研究中，年齡＜65歲患者降脂藥物服用、血脂達標率高于年齡≥65歲患者，與既往研究結果一致。GNJIDIC等［26］一項隊列研究納入540名年齡≥70歲患者，觀察1年內他汀類服用率的變化，結果發現他汀類服用率隨時間延長、年齡增加而逐漸降低?？赡茉颍焊啐g（＞70歲）是他汀類藥物不耐受的重要高危因素之一，患者可能會自行停藥。此外，其他因素如認知功能降低、經濟因素等也會導致高齡患者依從性較差，進而影響藥物的長期獲益。

本研究中，女性降脂藥物服用、血脂達標率低于男性患者，此結果與既往研究結果一致。VICTOR等［27］研究發現，賓夕法尼亞的ACS患者中，他汀類藥物使用情況存在顯著性別差異，女性ACS患者出現未服用他汀類藥物、他汀給藥劑量不足、聯合降脂治療較少，因此LDL-C、non-HDL-C水平較難達標。女性被認為是降脂治療的特殊人群，其自身激素水平、口服避孕藥、不良反應發生率高、依從性差或許是影響其血脂達標率的因素。

總之，本研究通過調查發現冠心病患者降脂藥物服用情況不佳，血脂達標率仍較低，不同病程、性別及年齡人群血脂達標率均存在差異。由于目前指南及國內外研究均強調血脂達標，以降低不良事件發生率。因此，內科醫師在臨床實踐過程中要注意尋找和控制患者冠心病危險因素，注重個體化治療。在強化藥物治療的同時應加強對冠心病患者宣教。建立針對冠心病患者的長期隨訪管理系統，強化患者危險因素相關指標監測，以改善患者遠期預后。

作者貢獻：白艷輝、張春來進行文章的構思與設計；白艷輝進行研究的實施與可行性分析、撰寫論文、統計學處理、論文的修訂、對文章整體負責，監督管理；姜玉鳳、李燕、李靜、穆懷斌進行數據收集；馮玉斌、梁丹丹進行數據整理；白艷輝、姜玉鳳進行結果的分析與解釋；張春來負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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