強直關節運動在局灶相關性癲癇患者雙側強直發作中的定側意義研究

孫利，劉興洲，2*，黃光

本研究背景：

在1981年國際抗癲癇聯盟（ILAE）的癲癇發作分類中，強直發作被列入全部性發作。在這些發作中肢體、軀干的非對稱性受累或腦電圖的局灶式樣放電能夠使臨床醫務人員做出局灶相關性癲癇而非全部性癲癇的判斷。有學者認為全部性強直發作并非一定源于雙側大腦半球彌漫的癲癇放電活動，此種類型發作也可以產生于大腦皮質的區域性放電，使這一區域產生強直癥狀，而致癇區是局灶性的且遠離該區。對于難治性癲癇術前評估，單純視覺分析具有雙側肢體起始的強直發作的局灶相關性癲癇患者，是否有更客觀、更直接的分析方法證明雙側肢體的強直發作實質為單側性或雙側但具有不對稱性的特點，從而為致癇區的定側甚至定位提供有價值的信息，目前國內外有關文獻匱乏此方面的報道。本文旨在分析具有雙側強直發作的局灶相關性癲癇患者的強直關節運動軌跡，確定雙側肢體強直的非對稱性特點及其側向性定位診斷價值。

在難治性癲癇患者術前評估中如何確定致癇區（EZ）的側別、位置至關重要。臨床癥狀學分析?？梢蕴峁┲匾男畔ⅰＶw強直作為常見的運動癥狀很早被人們認識和研究，單側肢體強直在繼發性全面強直陣攣癲癇中具有良好的定側意義［1-3］。然而，癲癇中單側肢體強直發生率僅為7.4%～25.0%，而雙側肢體強直發生率高達76.0%～85.0%［3-4］。本研究通過對22例雙側肢體強直起始的局灶性癲癇患者肢體強直的演變過程及時間相關性分析，探究雙側肢體強直的非對稱性特點及其定側意義，從而為臨床診斷和治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月—2016年3月首都醫科大學附屬三博腦科醫院癲癇中心住院并經過長程視頻腦電圖監測及綜合評估的癲癇患者。入選標準：（1）局灶相關性癲癇：皮質局灶切除術后隨訪1年以上符合國際抗癲癇聯盟（ILAE）術后分級標準Ⅰ～Ⅲ級；（2）視覺分析強直為雙側上肢同時出現。（3）患者或家屬簽署知情同意書。所有發作由3名臨床神經科醫師詳細分析，分析結果至少有2名醫師同意。排除標準：（1）既往有與癲癇相關的手術；（2）一側或雙側上肢存在嚴重功能缺損。共納入22例患者，其中男16例，女6例；年齡7～46歲，平均年齡（21.0±10.4）歲；發病年齡10個月～26歲，平均發病年齡（10.0±8.6）歲；病程1～25年，平均病程（11.0±6.5）年。22例患者均進行長程視頻腦電圖檢查及高分辨率顱腦MRI檢查（T1、T2、T2flair、冠位flair），8例患者接受顱內電極置入（7例硬膜下，1例硬膜外），5例行正電子發射計算機斷層顯像（PET）檢查，患者均進行詳細的病史采集及神經系統檢查。一般資料見表1。由于雙側下肢容易受被褥遮蓋，有時不在錄像監測范圍，故本研究僅觀察雙側上肢的強直發作。本研究經本院倫理委員會審查通過。

1.2 研究方法 癲癇發作癥狀學分析依據LüDERS等［5］的癥狀學分類。雙側肢體強直階段是指視覺分析雙側肢體強直起始至出現肢體陣攣或強直發作終止之前的時間段。為更詳細地分析肢體強直運動演變過程，將上肢分為遠段（指/腕關節）、中段（肘關節）、近段（肩關節），同時依據強直關節運動的不同方向分為伸展運動和屈收運動，分別觀察雙側肢體（EZ對側、同側）各節段強直關節運動——伸展和屈收，并依次記錄雙側強直肢體不同節段出現的關節運動時間（與腦電圖起始時間差），1次發作中，最先出現的強直關節運動作為本次發作的起始強直關節運動（ITMJ）。如：伸肘（對側）9.0 s→外展肩（對側）10.5 s→屈指（對側）12.0 s→屈肘（同側）13.5 s，則本次強直發作的ITMJ為EZ對側肘伸展，時間為9.0 s。本研究共觀察了下列20項關節運動：拇指伸（對側）、指伸（對側）、腕伸（對側）、肘伸（對側）、肩外展（對側）、拇指伸（同側）、指伸（同側）、腕伸（同側）、肘伸（同側）、肩外展（同側）、拇指屈（對側）、指屈（對側）、腕屈（對側）、肘屈（對側）、肩內收（對側）、拇指屈（同側）、指屈（同側）、腕屈（同側）、肘屈（同側）、肩內收（同側）?；颊逫TMJ定側：EZ對側為每人至少一次發作中起始關節運動位于EZ對側，其余發作不能分辨側別。EZ同側為每人至少一次發作中起始關節運動位于EZ同側，其余發作不能分辨側別。無側向為每人不同發作起始關節運動位于不同側別，或所有發作不能分辨側別。

表1 22例患者基本資料Table 1 General characteristics of 22 patients

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數表示，兩者比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率描述。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

22例患者，視頻腦電圖共監測到149次ITMJ，監測時間1～11 d，平均監測時間為4.4 d，排除不伴有雙側肢體強直（29次），外界干擾、遮擋（34次），1個病例同一次記錄中發作超過6次，取前6次入組（排除12次），共74次雙側肢體強直發作。74次癲癇發作中有42次（56.8%）演變為全面強直-陣攣發作（GTCS）。

2.1 22例中18例ITMJ位于EZ對側，2例ITMJ出現在EZ同側（病例10發作1次，EZ位于右額葉；病例14發作4次，EZ位于左頂內側面），2例ITMJ無側向性（病例2和病例4，EZ分別位于右側SSMA、右側扣帶回后部）（見圖1）。

圖1 ITMJ與EZ的關系Figure 1 The relationship between ITMJ and EZ

74次發作中63次（85.1%）ITMJ位于EZ對側，6次（8.1%）ITMJ位于EZ同側，5次（6.8%）ITMJ不能判斷起始側別。59次（79.7%）ITMJ表現為伸展運動，10次（13.5%）表現為屈收運動，5次（6.8%）同時出現不同節段的伸展和屈收運動。ITMJ位于EZ對側的發作時間為11.2 s，位于EZ同側的發作時間為17.3 s，兩者比較，差異有統計學意義（Z=6.263，P=0.016）；ITMJ伸展運動時間為12.2 s，屈收運動時間為14.2 s，兩者比較，差異無統計學意義（Z=1.325，P=0.180）。

2.2 EZ對側肢體各節段強直發作中，遠段（指/腕）強直關節運動時間為（17.7±12.4）s，中段（肘）強直關節運動時間為（14.2±13.1）s，近段（肩）強直關節運動時間為（24.1±18.2）s；EZ同側肢體各節段強直發作中，遠段（指/腕）強直關節運動時間為（27.0±26.0）s，中段（肘）強直關節運動時間為（25.4±22.5）s，近段（肩）強直關節運動時間為（33.0±20.5）s。

3 討論

在難治性癲癇術前評估中發作期臨床癥狀學分析對EZ的定側、定位具有重要意義。對于雙側起始強直發作的局灶相關性癲癇，其EZ的定位、定側常是最困難的。本研究病例中強直發作視覺分析為雙側肢體同時起始，強直不具有側向性診斷意義。在74次強直發作中85.1% ITMJ位于EZ對側，約80% ITMJ表現為強直肢體遠離軀干方向即伸展運動。而在上肢各節段中，肘關節運動常較早出現，其次為指/腕關節，最晚出現肩關節的強直運動。表明：在局灶相關性癲癇視覺分析為雙側起始的強直發作，進一步分析肢體強直發作的演變過程，強直關節運動時間和姿勢具有非對稱性特點且具有較好的定側意義，即ITMJ肢體常位于EZ對側，多表現為關節的伸展運動。局灶性癲癇患者強直發作常先累及近端肌群，可以是單側或雙側，常是非對稱性的，意識多清楚，至少在初期不被影響，意識保留的雙側強直發作起源于SSMA。起源于SSMA的強直發作累及雙側肢體，且具有非對稱性特點［2，6-7］。一項對6例SSMA癲癇患者的研究指出：上肢的外展姿勢常位于EZ對側，具有較好的定側意義，本研究結果與之一致，而該研究指出，在強直早期階段上肢末端更早出現強直運動［8］，不同于本研究肘關節運動常較早出現。本研究中，2例患者ITMJ無側向性，EZ分別位于右側SSMA和右側扣帶回后部，2例患者ITMJ位于致癇灶同側，其中1例EZ位于左頂內側面，另1例患者僅有1次發作，EZ位于右額葉，前3例患者EZ均位于旁矢狀面皮質——SSMA或SSMA附近，癲癇電活動起源于SSMA或可以更直接、快速地傳導至SSMA，并經胼胝體迅速傳導至對側，同時通過腦干深部核團向下傳導至脊髓前角細胞，引起強直發作。EZ同側肢體首先出現強直關節運動或許可以從LIM等［1，9］研究中找到答案：SSMA并非總是指額上回內側部分，其占據了一側半球內側面的一大部分區域，延伸至旁中央小葉、扣帶回、楔前葉，甚至延伸至背外側皮質。刺激一側SSMA可以引起雙側、同側、對側上肢運動，或上肢、下肢共同運動；上肢運動以強直為主，近端或遠端或兩者同時受累。有學者則指出：同側和雙側肢體運動總是右側半球（非優勢半球）SSMA受到電刺激后的特征性表現［10］。而后一例額葉患者ITMJ位于EZ同側，額葉皮質之間存在復雜的神經網絡或如LIM所述也許可以解釋額葉癲癇具有類似SSMA發作的臨床特點。

早在1936年有學者第1次對300多例患者的電刺激研究證實，刺激6aα區時可以產生身體復雜的協同姿勢包括：眼的背離，頭和軀干向對側偏轉，對側上肢抬高、曲肘、手旋前，同時下肢所有關節可以伸直或是屈曲。這一姿勢與以后PENFIELD等［11］描述的“擊劍手”（“fencing posture”）和AJMONE-MARSAN等［12］定義的“M2e”相似。AJMONEMARSAN等［12］在1957年，詳細地描述了這一非對稱性強直姿勢—“M2e”：肘屈曲近90度，緊接著肩外展近90度，同時伴有外旋，其發生在EZ對側高達96%，而100%產生于額葉內側的SSMA。KOTAGAL等［13］描述了在繼發性強直陣攣階段的另一種肢體的非對稱性強直姿勢——“4”字征：一側上肢肘伸直在胸前，常伴有握拳、屈腕，上肢肘關節伸直側位于EZ對側。M2e中肘部屈曲外旋姿勢、“4字征”中肘部伸直姿勢，與本研究中ITMJ均具有較好的定側意義，同樣是觀察到肘關節的姿勢及運動，其發生機制或許存在某些潛在性聯系。大腦皮質許多區域的神經沖動，特別是額部運動區（包括4區、6aα區和6aβ區），經紋狀體傳至腦干的神經核團（如：上丘核團、網狀核、紅核、黑質），然后再下傳至脊髓，起到調節和維持機體姿勢的功能。網狀脊髓束（起自腦橋和延髓的網狀核）的神經核對脊髓運動神經元具有興奮促進或易化和抑制雙重作用，其結果是對肢體伸肌的作用大于屈肌，前庭脊髓束（起自腦橋的前庭神經核）交叉后主要作用是通過興奮伸肌神經元來易化脊髓，網狀脊髓束和前庭脊髓束是脊髓運動神經元失去皮質下行纖維控制時造成去腦強直狀態中的上下肢強直伸展的原因［14］。在癲癇發作過程中，這些腦干深部結構的活動僅僅是繼發的、非獨立的，它們依賴于皮質產生的電活動。表面上看，在人類的強直發作中具有同樣的路徑似乎是合理的，但迄今為止，沒有直接證據證明這一推測，且種群間的差異也應當考慮。

局灶相關性癲癇雙側起始的肢體強直發作，其演變過程中強直關節運動具有時間與空間（姿勢）上的非對稱性，ITMJ肢體常常位于EZ對側，這一運動多表現為關節外展，而肘關節運動常常較早出現，這一征象對于EZ的評估具有較好的定側意義。本文存在病例數少，術后分級并未全部達到無癲癇發作，且病例中未包含嬰幼兒，所得結果尚需進一步研究證實。

作者貢獻：劉興洲進行文章的構思與設計、論文的修訂、負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；劉興洲、黃光進行研究的實施與可行性分析；孫利進行數據收集、數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文。

本文無利益沖突。

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