缺血性結腸炎患者臨床和結腸鏡特點分析

林琳，吳靜

缺血性腸病是由于支配腸道的血管本身結構改變和/或功能異常，或者全身血流動力學變化導致腸道血流減少而引起的腸壁器質性損害及腸功能障礙，包括小腸缺血和結腸缺血［1］。缺血性腸病可分為3大類：急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）、 慢 性 腸 系 膜 缺 血（chronic mesenteric ischemia，CMI）、缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）［2］。IC是缺血性腸病的最常見類型［3］，指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻所致的結腸缺血損傷［4］，是保守治療最有效、預后最好的類型。1966年MARSTON等［5］根據其病變嚴重程度分為3型：一過型、狹窄型和壞疽型。IC與年齡相關，成年人在40歲之前發病率幾乎為0，但65歲之后的年發病率為119/100 000［6］。IC的臨床表現多樣且無特異性，老年人腹痛病因較多易誤診［7］，診斷時需綜合考慮。本研究的目的是分析IC患者的臨床和結腸鏡特點，以協助更好地診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009—2016年于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院住院的初發IC患者的臨床資料，分析患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查和結腸鏡檢查特點。

1.2 IC的診斷標準 出現IC的臨床癥狀，根據Brandt標準內鏡與組織學同時證實，確診IC［8］。需要除外包括感染性結腸炎、炎癥性腸病、假膜性腸炎、憩室炎和結腸癌等疾病。

1.3 結腸鏡檢查 對臨床上擬診IC的患者盡快行結腸鏡檢查并取活檢組織檢查病理以明確診斷。描述陽性發現，記錄病變的部位，包括左半結腸：脾區、降結腸、乙狀結腸和直腸；右半結腸：回盲部、升結腸、肝區和橫結腸；廣泛結腸：左半和右半結腸的部分或全部受累。

1.4 觀察指標 回顧性分析IC患者的臨床特點、結腸鏡下表現、實驗室檢查及腹腔血管檢查結果，采用血管超聲和/或CT血管造影評價腹腔血管的情況。

2 結果

2.1 IC患者的臨床特點 共納入74例初發IC患者，其中12例患者在隨訪過程中復發。男34例（45.9%），女40例（54.1%）；年齡45～94歲，平均年齡（68.3±11.3）歲，≥65歲45例（60.8%）、＜65歲29例（39.2%）。主要臨床癥狀：便血66例（89.2%）、下腹痛62例（83.8%）、惡心19例（25.7%）、便秘18例（24.3%）、腹脹18例（24.3%）、嘔吐11例（14.9%）、食欲不振11例（14.9%）、體質量下降11例（14.9%）、發熱9例（12.2%）。既往史：高血壓45例（60.8%）、外周動脈硬化31例（41.9%）、高脂血癥26例（35.1%）、腹部手術史24例（32.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例（29.7%）、糖尿病17例（23.0%）、腦血管病17例（23.0%）、脂肪肝16例（21.6%）、惡性腫瘤12例（16.2%），吸煙16例（21.6%）。2.2 IC患者的結腸鏡下表現 結腸鏡下主要表現為充血、水腫、出血、糜爛和潰瘍，特征性結腸鏡下表現見圖1。結腸受累情況：左半結腸是最易受累的部位，共52例，其中直腸受累者7例；右半結腸受累者6例；廣泛結腸受累者16例。4例左半結腸受累患者結腸鏡下同時發現結腸惡性腫瘤（見表1）；27例發現結腸息肉；1例發現回盲部間質瘤。

圖1 IC患者結腸鏡下表現Figure 1 Colonoscopic features of IC

2.3 IC患者的其他實驗室檢查結果

2.3.1 實驗室檢查結果 74例IC患者的血糖水平為3.8～16.1 mmol/L（參考范圍：3.9～6.1 mmol/L），C反應蛋白水平為0.3～66.6 mg/L（參考范圍：≤5.0 mg/L），D-二聚體水平為30～3 138 μg/L DDU（參考范圍：＜243 μg/L DDU），外周血白細胞計數為2.9×109/L～17.1×109/L（參考范圍：3.5×109/L～9.5×109/L），血小板計數為40×109/L～650×109/L（參考范圍：125×109/L～350×109/L），血紅蛋白水平為101～171 g/L（參考范圍：130～175 g/L），清蛋白水平為31～48 g/L（參考范圍：40～55 g/L），總膽固醇水平為2.62～6.64 mmol/L（參考范圍：3.10～5.70 mmol/L），三酰甘油水平為0.31～5.24 mmol/L（參考范圍：0.56～1.70 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇水平為0.58～4.72 mmol/L（參考范圍：1.90～3.60 mmol/L），乳酸脫氫酶水平為3～305 U/L（參考范圍：3～240 U/L）。

2.3.2 腹腔血管檢查結果 共66例患者完成血管超聲和/或CT血管造影，提示腹腔血管動脈硬化者29例、不同程度的腹腔血管狹窄者20例、無明顯異常者17例。典型的腹腔血管病變見圖2。

表1 4例IC合并結腸惡性腫瘤患者的情況Table 1 Clinical characteristics of 4 IC patients accompanied by malignant colonic neoplasm

圖2 IC患者腹部CT血管造影術結果Figure 2 Results of abdominal CTA in patients with IC

3 討論

IC是缺血性腸病中最常見的類型，是結腸供血不足的血管狀態，可導致結腸炎癥，并且能產生值得注意的發病率和病死率［9］。結腸低灌注和再灌注損傷參與IC的發生［10］。系統回顧性研究顯示，IC的年發病率為（4.5～44.0）/100 000［11］。典型的IC好發于老年人（非絕對），并且隨年齡增長，人群中的發病率增加，女性易患［11］。有研究顯示，典型的結腸局部缺血通常發生于存在多種疾病的老年個體，特別是合并有心血管疾病的患者［12］。本研究得到了一致的結果。本研究中，IC患者以女性居多（54.1%），平均年齡（68.3±11.3）歲，≥65歲者占60.8%，無青年人患病。

研究報道，IC與血管外科手術、血管栓塞和多種藥物治療（包括血管收縮劑、精神藥物、口服避孕藥、干擾素α和5-羥色胺1受體激動劑）相關聯［11］。本研究中IC患者易伴隨高血壓（60.8%）、外周動脈硬化（41.9%）、高脂血癥（35.1%）、腹部手術史（32.4%）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（29.7%）等基礎疾病。本研究血管超聲和/或CT血管造影發現29例IC患者存在腹腔血管動脈硬化，20例存在不同程度的腹腔血管狹窄。合并高血壓、外周動脈硬化、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病的患者全身血管條件差易發生IC，而有腹部手術史的患者發生IC則考慮與手術損傷腹腔血管等因素相關。一項法國的研究顯示，IC是腹主動脈瘤修補術后的嚴重并發癥之一，動脈瘤破裂、手術時間長、有腎病基礎是IC發病的獨立危險因素［13］。存在上述情況的患者在腹瀉、腸道感染、低血壓等應激情況下，更易出現結腸供血不足發生IC。

本研究中，IC最常見的臨床癥狀包括便血（89.2%）、下腹痛（83.8%）、惡心（25.7%）、便秘（24.3%）、腹脹（24.3%）。大多數IC患者的癥狀在起病2～3周內緩解［14］。有研究顯示，下腹痛和/或便血伴以下危險因素中4項（年齡＞60歲、血液透析、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病或藥物導致的便秘）時對IC的預測率可高達100%［15］。

本研究中，12例患者在隨訪過程中復發，未出現死亡患者。近期葡萄牙的一項研究顯示，21例住院IC患者死亡的情況，致死原因分別為心源性休克、急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、手術、膿毒癥和失血性休克［16］。

實驗室檢查方面，本研究部分IC患者的血糖、C反應蛋白和D-二聚體水平高于參考范圍，分析原因如下：（1）糖尿病患者存在動脈硬化的基礎，好發IC。（2）IC發生時，結腸缺血、炎癥刺激均可導致C反應蛋白和D-二聚體水平升高。同時，多種情況可出現血糖、C反應蛋白和/或D-二聚體水平升高，故非IC的特異性指標。有研究顯示，D-二聚體水平升高是IC復發的危險因素［17］。（3）IC患者的血常規、血脂、清蛋白等并無特征性改變。

IC的病變分布呈節段性，與結直腸血管解剖和血流灌流特點相關。結腸血供由腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和直腸上動脈3支血管提供［18］。分水嶺區域是缺血的好發部位，因為其位于兩支不同血管的交匯處，這些區域包括結腸脾曲（Griffiths'點）和乙狀結腸（Sudeck's點），這兩個區域側支循環有限。比如在結腸脾曲，連接中結腸動脈左支和左結腸動脈升支的吻合支很少。Sudeck's點是指起源于腸系膜下動脈的乙狀結腸動脈的終末支，其是直乙交界處的分水嶺區域。直腸缺血較少見，因為其有相對豐富的雙重血供［19］。故左半結腸是IC最易累及的部位。本研究中，52例患者左半結腸受累，但也有部分患者直腸、右半結腸甚至廣泛結腸受累。多項研究顯示，IC單純右半結腸受累要比其他部位受累更為嚴重［19-20］，考慮與腹腔血管病變嚴重有關。

結腸鏡檢查是診斷IC最準確的方法［10］。IC患者結腸鏡下典型特點為病變黏膜與正常黏膜分界清楚，最常見的表現包括紅斑、水腫、質脆、糜爛、潰瘍、腸管狹窄、腸腔內出血，混濁背景下的深藍色結節常提示壞疽［8］。本研究中，IC患者結腸鏡下主要表現為充血、水腫、出血和潰瘍，不同的結腸鏡下表現除與病變嚴重程度不同相關外，考慮與結腸鏡檢查的時機相關。同時，本研究中，有4例左半結腸受累患者結腸鏡下同時發現結腸惡性腫瘤，27例發現結腸息肉，1例發現回盲部間質瘤。有報道顯示20%的IC患者可合并存在結腸腫瘤或其他潛在的梗阻性病灶［21］。臺灣也報道了1例直乙交界惡性腫瘤伴腸梗阻合并降結腸和乙狀結腸缺血的情況，認為結腸梗阻與IC的關聯是結腸擴張和動力變化引起了結腸灌注的減少［22］。

本研究是回顧性研究，僅觀察分析了IC患者的臨床特點和結腸鏡下表現。今后應探究IC發生的危險因素，注意早期識別IC，以期改善預后。綜上所述，IC好發于老年人，左半結腸是最常見的受累部位，存在IC合并結腸惡性腫瘤的情況，應重視結腸鏡檢查以減少誤診和漏診，同時注意預防可逆因素所致IC。

作者貢獻：林琳、吳靜進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；林琳進行數據收集/整理，結果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂。

本文無利益沖突。

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