中西醫聯合用藥預防冠心病冠狀動脈支架置入術后支架內再狹窄療效觀察

梁澤明

(陜西省寶雞市中醫醫院，陜西 寶雞 721001)

近些年隨著人們飲食結構及生活方式的改變，冠心病的發病率明顯增高，已經成為危害中老年人群身體健康及生命的最重要心血管疾病。隨著醫療技術水平的不斷完善發展，冠狀動脈支架置入術目前已成為治療冠心病患者最有效的方法，雖然該手段能夠改善患者臨床缺血癥狀，但術后并發癥如支架術后支架內再狹窄(ISR)仍是臨床醫師面臨的難題[1]。有研究顯示，冠心病患者冠狀動脈支架置入術后即使接受標準的如抗血小板、調脂及穩定斑塊等西藥治療，近期(6個月～1年)仍有5%～25%的ISR發生率[2-3]。為降低ISR發生率，改善患者預后，近些年在西藥治療基礎上聯合中藥治療獲得了諸多醫師的青睞。本研究觀察了中西醫聯合用藥預防冠心病冠狀動脈支架置入術后ISR的療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年2月—2016年6月收治的144例擬行冠狀動脈支架置入術的冠心病患者為研究對象，冠心病診斷符合《內科學》[4]中的診斷標準；冠狀動脈造影(CAG)證實為主要的心外膜血管(左前降支、回旋支、右冠狀動脈)狹窄≥75%；具有明確的冠狀動脈支架置入術指征，且介入治療成功：治療后冠脈犯罪血管殘余殘窄<30%，前向血流TIMI分級為3級；中醫辨證參照《中醫病證診斷療效標準》[5]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]診斷為氣虛血瘀證；患者同意參加本項研究并自愿簽署知情同意書。排除嚴重的肝腎功能障礙、心源性休克、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統及自身免疫系統疾病、感染性疾病、凝血功能障礙、嚴重出血及消化性潰瘍者。將144例納入研究的患者隨機分為觀察組和對照組，每組72例，2組性別、年齡、冠心病病程、合并危險因素、冠心病類型[穩定型心絞痛(SAP)、不穩定型心絞痛(UAP)和心肌梗死(AMI)]、冠脈病變支數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.2治療方法 對照組入院后均給予西醫常規治療，術前給予阿司匹林、阿托伐他汀、β受體阻滯劑、單硝酸異山梨酯片等抗血小板、調脂、擴血管、抗心肌缺血治療，冠狀動脈支架置入術當天給予氯吡格雷300 mg口服，冠狀動脈支架置入術嚴格按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)》[7]實施，依據Judkins法給予CAG和冠狀動脈支架置入治療，術中根據病情置入普通金屬裸支架和藥物洗脫支架。術后給予嚴格的冠心病二級預防藥物治療：阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣20 mg/d、卡托普利片25 mg/d、酒石酸美托洛爾50 mg/d；觀察組在對照組治療基礎上于手術后第1天給予自擬活血通脈湯治療，方劑組成:川芎15 g、當歸12 g、黃芪25 g、丹參20 g、葛根15 g、桂枝12 g、陳皮10 g、酸棗仁10 g、白芷12 g，每日1劑，水煎500 mL，早晚溫服。2組療程均為6個月。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①檢測2組術前及術后6個月三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、D-二聚體(D-D)水平；②觀察2組術前及術后6個月冠脈血管內超聲情況，檢查方法：首先經指引導管向冠脈內注射硝酸甘油0.2 mg，再將帶有電子傳感器(20 MHz)的血管內超聲導管(Volcano Corp, Rancho Cordova,CA)沿導絲送入冠脈狹窄血管處(或支架近遠端5 mm范圍內)，每間隔1 mm測量1次，主要觀察中薄層纖維帽硬化斑塊(TCFA)、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例；③觀察2組術后6個月ISR發生率(普通支架和藥物洗脫支架)，利用CAG評估支架內最狹窄處的狹窄程度，其中<50%為無明顯狹窄，50%～89%為輕中度狹窄，90%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，ISR定義為支架內最狹窄處>50%(包括輕中度狹窄、重度狹窄和完全閉塞)[8]。

2 結 果

2.12組術前、術后6個月血脂水平比較 2組術后6個月TG、TC、LDL-C水平均顯著降低(P均<0.05)，HDL-C水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述血脂指標改善情況均優于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組術前、術后6個月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平比較 2組術后6個月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平均明顯降低(P均<0.05)，觀察組上述指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組術前、術后6個月血脂水平比較

注：①與術前比較，P<0.05。

表3 2組術前、術后6個月血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平比較

注：①與術前比較，P<0.05。

2.32組術前、術后6個月冠脈血管內超聲檢查指標比較 2組術后6個月中薄層纖維帽硬化斑塊(TCFA)、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例均顯著高于術前(P均<0.05)，但觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組術后6個月ISR發生情況比較 觀察組術后6個月ISR發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組術前、術后6個月冠脈血管內超聲檢查指標比較

注：①與術前比較，P<0.05。

表5 2組術后6個月ISR發生情況比較

3 討 論

ISR是冠狀動脈支架置入術后較為常見的并發癥，術后6個月～1年的發生率為5%～25%，普通金屬裸支架ISR發生率略高于藥物洗脫支架，一旦發生ISR則易導致心血管不良事件的發生(急性心肌缺血、心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死)，嚴重影響患者的預后[2]。ISR發生有多種因素參與，如血脂血糖紊亂、置入支架類型等，但主要與置入支架導致的血管壁急性損傷以及支架對冠脈血管壁的牽拉所誘發的炎癥反應有關[9]。在此類炎癥反應中，白細胞激活聚集在損傷的血管內皮中，激活大量炎性因子的釋放，誘導血管平滑肌細胞增生、遷移，引起血管重塑以及內膜增生增厚，形成ISR。hs-CRP、IL-6、TNF-α是炎性反應中最常見的炎性因子，hs-CRP作為一種急性時相期蛋白因子，其在組織損傷后含量顯著增高，反映了機體炎性反應的程度，冠狀動脈支架置入術后再狹窄患者血清hs-CRP水平顯著高于非狹窄患者，hs-CRP可作為一個評估ISR發生的敏感指標[10]。IL-6、TNF-α則是由單核細胞、淋巴細胞合成的促炎細胞因子，兩者均能夠引起炎性反應呈現級聯式擴大，能夠損害血管內皮細胞，誘導血栓形成，還能夠誘導血管平滑肌細胞增生，促進支架內狹窄[11]。此外，ISR發生機制還與機體內血液流變學的改變有關，由于支架造成血管壁急性損傷，導致血管內皮細胞受損，可激活血小板，血小板聚集黏附功能增強，加之冠心病患者自身血液黏稠度增高，引起高凝狀態，也對ISR的發生起到促進作用[12]。D-D是一種反映機體高凝狀態的常用生化標記物，冠脈支架置入術后患者機體內D-D水平顯著增高，且與1年后的支架再狹窄程度呈正相關[13]。

血管內超聲作為一種無創性的超聲技術與有創性的導管技術相結合的醫學成像技術，逐漸應用在了冠心病的臨床診治、病情評估及療效判定當中。該技術能夠通過超聲傳感器詳細探查血管內壁的情況，亦能夠明確冠脈造影不能發現的狹窄，因此，該技術較冠脈造影具有較高的敏感度[14]。此外，通過血管內超聲檢查能夠詳細評估冠脈粥樣硬化的進展情況(如中薄層纖維帽硬化斑塊、斑塊體積、鈣化組織比例、纖維組織比例等重要表現)，并評估冠心病二級預防治療后的治療效果，可為指導臨床進一步的治療提供真實可信的證據。目前，臨床中針對冠心病冠狀動脈支架置入術后的治療主要采用冠心病二級預防策略，標準化的藥物治療主要包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，這些藥物發揮了抗血小板、調脂以穩定斑塊、降低心率、改善心肌缺血及心肌重構等功能，是治療冠心病患者的“基石”[15]。但不可否認的是，即使落實了冠心病二級預防策略，接受了標準的西藥治療方案，但仍有部分患者術后仍然發生ISR，因此，臨床醫師不斷尋求更好的治療方案以降低ISR發生率。近些年在西藥治療基礎上聯合中藥治療引起了臨床的關注。

祖國醫學中認為冠心病屬于“真心痛”和“胸痹”的范疇，其基本病機屬于 “本虛標實”之證。現代中醫學家認為冠心病冠脈支架置入術能夠損傷血管管壁，引起絡脈受損，血液運行受阻，瘀血內停于脈道，痹阻心絡而引起阻塞狹窄。鑒于以上中醫理論，本研究采用了自擬活血通脈湯治療，以發揮祛瘀通絡、補氣活血的功效。方中黃芪為君藥，具有益氣扶正之效；當歸補血活血，丹參活血祛瘀，川芎行氣活血，三者為臣藥；白芷止痛、活血通經，葛根升陽生津，桂枝通陽利水、活血化瘀，陳皮理氣和胃，四者為佐藥；酸棗仁養血安神，為使藥；該方劑具有行血而不破血，補而不滯，補中有散，配伍嚴謹等諸多優點。現代藥理研究顯示，黃芪能夠抗氧化應激，降低血壓，改善心肌細胞能量代謝，具有心肌保護等功效[16]。當歸能夠抗血栓，降低血脂，促進心肌側支循環以及毛細血管開放；川芎能夠擴張血管，增加組織血供，增強心肌抗缺氧缺血能力。陳皮能夠擴張冠狀血管，增強心臟收縮力。丹參能夠降低血液黏稠度，抑制血小板激活，抗炎抗氧化等。桂枝能夠改善微循環，增強心肌收縮力。葛根含有的葛根總黃酮能夠擴張血管，降低血管阻力，增加血流量，降低血液黏稠度，改善心肌的氧代謝[17]。全方通過抑制血小板聚集或黏附、抗凝、降脂、降低血液黏稠度、抗炎、擴張冠脈血管等多種途徑來防治支架植入術后ISR的發生。

本研究結果顯示，2組術后6個月的血脂及血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、D-D水平均顯著降低，且觀察組上述指標水平均低于對照組；觀察組術后6個月的冠脈血管內超聲表現顯著優于對照組，術后6個月ISR發生率低于對照組。提示中西醫聯合用藥能夠顯著調節冠狀動脈支架置入術后患者的血脂水平，抑制炎性反應，降低高凝狀態，抑制冠脈內粥樣硬化斑塊發展進程，降低術后ISR發生率。

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