改良截石位結合臨床護理路徑運用于腹腔鏡子宮全切術中對預防下肢深靜脈血栓的效果探析

胡素雷，袁 華

(江蘇省無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

隨著臨床醫學的不斷進步，腹腔鏡被廣泛運用于婦科疾病的手術治療中，腹腔鏡手術可顯著減少手術造成的創傷、促進患者術后恢復，對部分疾病而言，相比于傳統開腹手術具有明顯優勢[1]。腹腔鏡全子宮切除術是目前治療婦科腫瘤疾病患者的重要手段，但手術過程中患者需取截石位，長時間保持此體位會使患者下肢制動，血流流速變緩，使靜脈壁損傷及高凝狀態，最終顯著增加下肢深靜脈血栓的發生率[2-3]。為尋找有效預防下肢深靜脈血栓的措施，本研究對我院收治的腹腔鏡子宮全切術患者給予改良截石位結合臨床護理路徑，對比傳統截石位預防下肢深靜脈血栓的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年10月—2015年10月收治的行腹腔鏡子宮全切術的患者46例作為對照組，年齡35～67(48.72±5.46)歲；體質量51～77(61.26±12.45)kg；疾病類型：宮頸癌31例，難治性功能性子宮出血3例，多發子宮肌瘤8例，子宮內膜不典型增生4例。再選取2015年11月—2016年11月收治的行腹腔鏡子宮全切術的患者46例作為觀察組，年齡33～68(48.81±5.53)歲；體質量52～76(61.12±12.37)kg；疾病類型：宮頸癌32例，難治性功能性子宮出血4例，多發子宮肌瘤7例，子宮內膜不典型增生3例。所有患者均具有腹腔鏡手術指征；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；術前無外周血管性疾病史；術前無循環系統疾病和呼吸系統疾病史；均簽署知情同意書積極配合此研究。排除伴有子宮腺肌病、造血系統疾病、精神病、嚴重腎功能障礙、高血壓、糖尿病者，臨床資料不全者，拒絕配合此研究者。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者實施術前常規準備，給予開放靜脈通路，在患者進入手術室后實施心電圖檢測，給予全身麻醉。對照組實施傳統截石位，患者取頭低足高位，臀部置于手術床邊緣，并使用托腿支架，雙下肢外展，角度為45°。用托腿架支撐患者雙腿及腘窩，髖關節屈曲90°，小腿自然下垂與大腿夾角約為60°，并且使用軟枕以避免腘窩和腓總神經受損。觀察組實施改良截石位結合臨床護理路徑，具體如下：①改良截石位。首先將患者左腿擱腿板調整至遠高近低，將患者小腿中上段放置于擱腿板上，然后使其膝關節彎曲，大、小腿間的夾角為120°左右，使踝關節在膝關節以上6～8 cm。再降低右腿擱腿板的高度，以避免對手術操作造成影響，盡可能暴露肛門。在麻醉誘導前用彈力繃帶自足部1/2處至膝上6 cm處由下至上綁縛。術后解除彈力繃帶，再對患者小腿進行按摩和被動活動，時間為3～5 min。2組在術后均由截石位轉變為平臥位，每隔3 min分別放平左右兩腿。②制作臨床護理路徑表。首先建立臨床護理路徑管理小組及執行小組，執行小組負責對行腹腔鏡下全子宮切除術患者的基本資料，然后由管理小組成員討論后決定診療日期，根據國內外手術護理標準并結合本院實際情況制作臨床護理路徑表，此表橫軸為時間，縱軸為診療日期，列出每日護理規劃和腹腔鏡子宮全切術相關健康教育知識點。③實施臨床護理路徑表。在患者入院后，護理人員為其詳細講述手術室環境及醫護人員相關信息，盡早消除其對醫院及手術室的陌生感。然后向每位患者發放臨床護理路徑表，告知其表中內容的含義和重要作用，促進提高手術室護理配合度。醫護人員每日嚴格根據臨床護理路徑表實施健康教育，在完成表中內容后以打鉤為標記并簽名，對因各種原因而無法完成的內容做好標記以確保后續完成內容。在患者因為病情突變而無法完成臨床護理路徑表中相關內容時，護理人員及時上報醫生及管理小組，對此類情況進行分析，然后根據患者病情修正表中內容。管理小組負責定期檢查表中內容完成情況，并且指出護理中存在問題以不斷提升護理質量。

1.3觀察指標 ①觀察并記錄2組截石位前、截石位后60 min、120 min和截石位改平臥位后10 min的血漿血栓前體蛋白水平變化。②采用我院自制調查問卷對2組疾病相關知識掌握度進行評價，主要包括腫瘤類型、治療方法、注意事項、預防措施等，總分100分，完全掌握：85～100分；基本掌握：70～84分；未掌握：<70分[4]。掌握度=完全掌握+基本掌握。③統計2組下肢深靜脈血栓形成發生率。④采用我院自制滿意度調查問卷對2組護理滿意度進行評價，主要包括就診時醫護人員專業水平、健康指導、服務態度和醫療花費4個方面，總分100分，非常滿意：90～100分；滿意：70～89分；不滿意：<70分。滿意度=非常滿意+滿意。

2 結 果

2.1血漿血栓前體蛋白水平 觀察組截石位后60，120 min和截石位改平臥位后10 min血漿血栓前體蛋白水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組截石位前后血漿血栓前體蛋白比較

2.2疾病相關知識掌握度 觀察組疾病相關知識知曉度高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組疾病相關知識掌握度比較 例(%)

2.3下肢深靜脈血栓發生率 觀察組1例出現下肢深靜脈血栓，發生率為2.17%(1/46)；對照組9例出現下肢深靜脈血栓，發生率為19.57%(9/46)，2組比較差異有統計學意義(2=5.498，P<0.05)。

2.4護理滿意度 觀察組護理滿意度優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理滿意度比較 例(%)

3 討 論

下肢深靜脈血栓的產生原因主要與機體靜脈壁受到損傷、血流流速緩慢以及血液高凝狀況等具有顯著相關性，是婦科手術治療患者的高發疾病[5]。有相關調查研究表明[6]，婦科手術治療后發生下肢深靜脈血栓的概率在2.6%～28.7%之間。因為女性盆腔靜脈壁較薄，缺少筋膜外鞘，并且機體內膀胱、直腸和生殖器官的靜脈叢相互連通，所以在手術過程中血液流速較慢[7]。而術后患者需要長時間臥床休養，因此患者下肢活動量顯著降低，使得靜脈血液流速進一步下降。此外，婦科手術患者在術前可能會合并高血脂癥或糖尿病等疾病，在術后出現脫水后可導致血液變為高凝狀態，最終使得術后下肢深靜脈血栓的發生率較高[8]。隨著腹腔鏡手術被廣泛運用于婦科手術中，在全子宮切除術中可顯著減小患者所受創傷，促進術后快速恢復，但此手術方式需要患者在術中取截石位，其髖、膝關節均需保持屈曲，而腘窩處有支架支撐，對此處血管造成壓迫作用，且術后患者需保持臥床，因此下肢深靜脈血栓的發生率較高，所以需尋找合理體位及護理干預措施以盡可能預防此并發癥的發生[9-10]。

機體凝血反應產生后，凝血酶原復合物轉變為凝血酶，后者作用于纖維蛋白原，并最終產生血漿血栓前體蛋白，其作為可溶性纖維蛋白最終轉變為血漿中不溶性纖維蛋白多聚體，并交聯為不可溶性纖維蛋白，產生血栓。血漿血栓前體蛋白水平越高，則越有可能發生血栓[11]。在本研究中，觀察組患者各時間點的血漿血栓前體蛋白水平低于對照組，且觀察組下肢深靜脈血栓發生率，相比于對照組較低。表明通過實施改良截石位結合臨床護理路徑可有效降低行腹腔鏡子宮全切術患者術后下肢深靜脈血栓的發生率。原因主要在于，腹腔鏡手術中若實施傳統截石位，在長時間后容易發生體位性血管壓迫、受損，阻礙患者下肢靜脈回流；并且行腹腔鏡過程中，氣腹壓力會顯著增加機體下肢靜脈的阻力，從而增加靜脈內壓力，容易造成血管內皮微撕裂，使得膠原纖維被暴露，最終導致靜脈血流瘀滯，在多方面因素作用下造成下肢深靜脈血栓[12]。而改良截石位可讓患者小腿中上段與擱腿板完全吻合，提高腿部受力面積，從而緩解局部壓強；在患者小腿抬高后可保持下肢呈斜坡形，小腿重量分散至軀干方向，進而緩解了垂直向下的重量；患者小腿中上段肌肉較為豐富，對腿部血管和神經均可起到襯墊保護作用，最終可顯著降低下肢深靜脈血栓的發生概率[13]。此外，實施有效臨床護理路徑干預，嚴格根據路徑表實施相關護理，進而有效避免護理差錯和護理內容的遺漏，對促進降低血栓發生概率具有顯著效果[14]。本研究中，觀察組疾病相關知識知曉度高于對照組，觀察組護理滿意度優于對照組。表明改良截石位結合臨床護理路徑可有效提升患者對下肢深靜脈血栓的認知度，提高對護理人員的滿意度。原因主要為：臨床護理路徑作為一種新型醫療護理模式，其嚴格根據患者診療時間制定系統、科學的護理計劃，醫護人員嚴格執行計劃，根據路徑表對患者進行疾病相關健康教育，讓患者了解臨床護理路徑表的重要意義，提升其護理依從度，最終顯著提升患者疾病知識知曉度[15]。在護理過程中護理人員根據患者病情不斷修正護理措施，促進患者術后恢復，降低下肢深靜脈血栓發生率，從而顯著提升對護理人員的滿意度。

綜上所述，改良截石位結合臨床護理路徑運用于腹腔鏡子宮全切術中效果顯著，可有效降低血漿血栓前體蛋白水平，提高疾病相關知識掌握度，預防下肢深靜脈血栓形成，提高護理滿意度，值得推廣。

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