疏肝利膽湯治療慢性膽囊炎肝膽濕熱證臨床觀察

常增偉，高彩霞

（陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西 延安 716000）

慢性膽囊炎指表現(xiàn)為膽囊壁慢性炎癥改變的一種疾病，由慢性起病或反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎遷延而來，是消化系統(tǒng)中較為常見的疾病之一。我們用疏肝利膽湯治療慢性膽囊炎獲滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2017年1月至2017年8月延安市人民醫(yī)院門診就診患者，均行B超檢查確診為慢性膽囊炎，中醫(yī)辨證符合肝膽濕熱證。隨機(jī)分成兩組。治療組30例，男11例，女19例；年齡22～60歲，平均（44.83±10.50）歲；病程4～55個月，平均（21.38±13.70）個月。對照組30例，男12例，女18例；年齡19～ 63歲；平均（44.2±13.48）歲；病程4～58個月，平均（22.17±16.22）個月。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)發(fā)作性右季肋區(qū)、上腹脹痛或不適感，或向右腰背部、肩胛下部放射；②餐后可出現(xiàn)上腹部脹滿、噯氣、惡心欲嘔、胃部灼燒等不適，進(jìn)食油膩食物后及情志不遂時可加重；③Murphysign（+）或膽囊區(qū)有輕度叩擊痛；④B超檢查可見膽囊壁增厚、毛糙，邊界不整，回聲增強(qiáng)；伴有膽囊結(jié)石；⑤口服膽囊造影可見膽囊縮小、變形、膽囊收縮功能不良及膽石征象。需具備④⑤至少1項(xiàng)，其他兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可做出診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及相關(guān)文獻(xiàn)［4-7］中的中醫(yī)癥候分型擬定。肝膽濕熱證：主癥為：①右脅脹痛或壓痛；②痞滿；③口干口苦；④惡心欲吐；次癥為：①情志抑郁；②大便秘結(jié)；③小便短黃；④舌紅苔黃膩；⑤脈弦滑。具備主癥至少2項(xiàng)，次癥不少于2項(xiàng)且有舌脈1項(xiàng)者，即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14～64歲；②無內(nèi)臟及其他臟器器質(zhì)性病變需藥物治療；③了解并意愿參與本次實(shí)驗(yàn)，親屬或本人知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①由藥物、理化或其他疾病等因素所誘發(fā)的脅肋脹滿、惡心嘔吐等不適；②合并肝、肺、腎、心功能不全，腦血管及糖尿病等慢性疾病；③合并傳染性疾病或攜帶者；④正在服用，對本實(shí)驗(yàn)有影響藥物；⑤有精神及智力障礙；⑥懷孕或哺乳期的婦女；⑦對實(shí)驗(yàn)藥物過敏；⑧正在發(fā)生或有潛在發(fā)作的一些急、危重癥膽道疾病如急性壞疽性或化膿性膽囊炎、急性化膿性或梗阻性膽管炎等。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能按要求完成服用藥物；②治療期間不遵醫(yī)囑且私自服用規(guī)定以外的藥物；③藥物產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)；④病情進(jìn)行性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，須立即結(jié)束實(shí)驗(yàn)。

2 治療方法

對照組：給予消炎利膽片（廣東羅浮山國藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44021422）口服，每次6片，日3次。

治療組：給予疏肝利膽湯治療。柴胡15g，香附12g，茵陳20g，金錢草20g，川芎10g，延胡索10g，川楝子10g，枳實(shí)15g，陳皮12g，郁金15g，黃芩8g，生白芍12g，炙甘草6g。疼痛較著加姜黃10g，嘔吐甚加旋覆花12g（包煎）、代赭石15g、竹茹10g，腹脹甚加厚樸10g、萊菔子15g、大腹皮12g、檳榔 10g，濕熱重黃疸加虎杖12g、龍膽草6g、山梔10g，大便干結(jié)難下加生大黃6g，有結(jié)石加海金沙12g、雞內(nèi)金12g。

兩組均連續(xù)治療4周為一療程，治療2個療程判定療效。

3 觀察指標(biāo)

治療前后臨床癥狀積分及治療前后膽囊B超影像學(xué)檢查。

用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計量資料方差齊用t檢驗(yàn)、不齊用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。痊愈：臨床癥狀、體征消失，B超檢查正常，證候積分減少大于90%。顯效：臨床癥狀、體征少量存在，B超檢查明顯改善，證候積分減少70%～90%。有效：臨床癥狀、體征仍存在，B超檢查有所改善，證候積分減少30%～70%。無效：臨床癥狀、體征無變化或有所加重，B超檢查無改善或加重，證候積分減少不足30%。

影像學(xué)療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。臨床痊愈：B超影像下膽囊大小、壁厚、透聲3項(xiàng)均恢復(fù)正常。顯效：B超檢查2項(xiàng)或2項(xiàng)以上改善。有效：B超檢查1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改善。無效：B超檢查3項(xiàng)都無改善。

5 治療結(jié)果

退出脫落患者：觀察期間脫失3例，其中治療組1例，對照組2例。

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組治療后總有效率的比較 例（%）

兩組治療后影像學(xué)療效比較見表2。

表2 兩組治療后影像學(xué)療效比較 例（%）

兩組服藥期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

6 討 論

慢性膽囊炎多是由于細(xì)菌病毒感染，膽石梗阻膽道，膽鹽過度濃縮，胰液消化酶反流以及急性膽囊炎后遺癥引起。本病屬中醫(yī) “膽脹”、“脅痛”、“腹痛”等范疇，多與感受濕邪、情志不遂、飲食不節(jié)、蟲石內(nèi)阻、勞傷過度有關(guān)，最終導(dǎo)致膽汁通降不暢，濕熱瘀滯?；静C(jī)為肝膽濕熱夾氣機(jī)瘀滯，關(guān)鍵在 “膽腑氣機(jī)不通”。肝膽位置上相依附，經(jīng)脈絡(luò)屬上互為表里，功能上相似并同主疏泄，膽腑中膽汁的分泌與排出受肝主疏泄的控制與調(diào)解。脾胃同居中焦，全身氣機(jī)升降皆需依賴脾胃的樞紐作用。《四圣心源》指出：“土氣沖和，肝隨脾升，膽隨胃降?！备螝獾氖栊褂绊懫⑽傅纳倒δ埽文懪c脾胃的氣機(jī)升降緊密相關(guān)。該病與肝、膽、脾、胃關(guān)系最為緊密，以實(shí)證居多，兼有虛證。實(shí)證以氣郁、血瘀、濕阻為主；虛證以脾胃氣虛或兼陽虛、肝血虛及陰虛陰多見。治宜以疏肝通利為法［8-9］。注意治療膽腑病疾應(yīng)不忘調(diào)理肝與脾、胃之氣機(jī)，通利之時兼顧補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，使得通利不致太過而損傷正氣，滋補(bǔ)不致于太過壅滯而滋生它病。方中柴胡、香附疏達(dá)肝膽氣機(jī)，茵陳、金錢草通利肝膽濕熱，俱為君藥。川芎、元胡、川楝子活血止痛，黃芩、郁金清熱涼血祛濕，合用可助柴胡、香附增強(qiáng)其行氣止痛之力，又能增加茵陳、金錢草泄熱祛濕之效；其中川芎、川楝子、延胡索、郁金兼有活血化瘀之效，以防久病留瘀、瘀阻脈絡(luò)變生它證，共為臣藥。陳皮理氣行滯和胃，枳殼行氣散結(jié)，合用柴胡可以肝脾并調(diào)，升降互用，以增加調(diào)暢氣機(jī)之力；白芍助君藥疏肝，又有酸斂之性，可防止疏泄太過，合甘草又有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛之意，共為佐藥。甘草兼調(diào)和諸藥，為使藥。全方基于柴胡疏肝散合金鈴子散演化而成，大多以辛散、苦寒入肝理氣、祛濕之藥為主組成，重在疏泄肝膽濕熱，兼有活血止痛、和胃健脾之效，攻補(bǔ)兼施，使肝氣得以疏泄，濕熱之邪得以清利，為疏肝利膽，清熱祛濕，祛瘀止痛之良劑。方中藥物既重視了中醫(yī)學(xué)理法方藥中君、臣、佐、使的搭配，又緊密切合臨床辨證施治的需要，同時單味藥的現(xiàn)代藥理研究也具備消炎利膽的治療作用。

綜上所述，疏肝利膽湯治療慢性膽囊炎療效明顯好于消炎利膽片，且無明顯不良反應(yīng)。

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