神經妥樂平聯合甲鈷胺治療退變性腰椎疾病術后殘余下肢神經癥狀的臨床研究

曉崗

(復旦大學附屬中山醫院骨科 上海 200032)

腰腿痛是困擾人類的常見病和多發病,引起腰腿痛的主要原因是退變性腰椎疾病(degenerative lumbar disease,DLD),包括退變性腰椎間盤疾病(含腰椎間盤突出癥)、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(含腰椎滑脫癥)及腰椎側彎等[1-2]。對于保守治療無效的DLD患者需要手術治療,但DLD患者術后殘留下肢神經癥狀臨床上并不少見,其性質屬于神經病理性疼痛,臨床治療比較棘手。目前主要的治療手段是全身應用皮質激素、局部封閉及神經營養藥物治療,但全身應用皮質激素不良反應大、局部封閉治療效果不確定,所以神經營養藥物成為臨床治療的主體。目前對殘余下肢神經癥狀的常規神經營養藥物主要是甲鈷胺,但其臨床優良率不足70%[3-4]。神經妥樂平( neurotropin,NTP)是將牛痘病毒疫苗注射接種到家兔皮膚,從其免疫炎性組織中提取精制而成的一種非蛋白小分子生物活性物質。可以恢復神經突觸傳遞功能,NTP目前已經被廣泛應用于慢性疼痛性疾病的治療[5-6]。本研究旨在探討NTP聯合甲鈷胺在DLD患者術后殘余下肢神經癥狀中的應用價值。

資 料 和 方 法

臨床資料選擇2012年1月至2015年6月于復旦大學附屬中山醫院骨科就診的患者,對出現以下情況的756例DLD患者進行手術治療:(1)中重度的神經壓迫癥狀,伴或不伴有腰痛;(2)影響功能的腿痛;(3)進行性行走距離受限;(4)大部分或進行性神經功能缺失;(5)出現馬尾神經癥狀;(6)CT 和(或) MRI 影像學檢查和臨床癥狀體征相吻合;(7)經正規保守治療4～6周無效。手術均由同一組治療醫師完成,根據不同情況手術方案分為單純開窗減壓術、開窗減壓髓核摘除術、椎管減壓經椎弓根彈性內固定術(Dynesys)、椎管減壓經椎間孔入路椎間盤切除椎間植骨融合內固定術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和椎管減壓側彎矯形術。

入組情況DLD患者術后第1天主訴除傷口疼痛,出現新發下肢神經疼痛、麻木、發涼等異常感覺或術前下肢神經癥狀未完全消失且視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥50分(百分制)且年齡>45歲者。排除標準:視聽覺缺陷和(或)語言交流障礙影響診斷、病情評估和檢測者,自身免疫性疾病患者,術后傷口感染者,再次手術者。

最終共96例患者進入研究,按照不同用藥治療方法分為甲鈷胺組32例(A組),NTP組32例(B組),NTP聯合甲鈷胺組32例(C組),比較3組患者的性別、年齡、病程、診斷及手術方案等基本信息及治療前VAS和功能障礙指數評分 (oswestry disability index,ODI)等差異。

治療方法A組應用甲鈷胺(商品名:彌可保,衛材中國藥業有限公司) 500 μg肌肉注射;B組應用 NTP (日本臟器制藥株式會社,每支3 mL,含牛痘疫苗致炎兔皮提取物 3.6 個NTP單位) 3 mL肌肉注射;C組應用 NTP 3 mL和甲鈷胺500 μg分別肌肉注射。3組術后第1天開始,每日用藥1次,連用14天結束療程。3組其他圍手術期處理相同:均給予非甾體抗炎藥、脫水、改善微循環、防治感染及下肢深靜脈血栓、護胃及其他對癥支持治療。

觀察指標分別記錄各組一般情況及有無并發癥,觀察并對治療開始前、治療后 14 天、3個月、6個月及12個月各組的VAS及ODI 進行評估。同時按治療后癥狀改善情況將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效4 級,并計算比較各組療效優良率(治愈、顯效所占比率)。治療效果評價標準[7]:(1)治愈:癥狀體征完全消失,能長久步行,恢復日常工作;(2)顯效:偶有腰腿痛,不影響日常生活工作,或 VAS 改善>50%;(3)有效:癥狀和體征部分消失或 VAS 改善 25%～50% ( 含 50% );(4)無效:治療后癥狀和體征無明顯改善或 VAS 改善≤25%。

結 果

一般情況3組患者的性別、年齡、病程、診斷及手術方案等基本信息差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表13組患者治療前一般資料比較
Tab1Generalpreoperativeinformationforthethreegroupsofpatients

Group(n=32)Gendar(M/F)Age(y)Courseofdiease(mo)DLDdiagnose(n)Operationmethods(n)DDDDLSSDLSIDLSFenestrationdecompressionDiscectomyDynesysTLIFScoliosiscorrectionA14/1859.6±12.418.2±4.661475446153B15/1759.9±12.618.6±4.861583445163C16/1660.2±12.818.8±4.561484255164

DLD:Degenerative lumbar disease;DDD:Degenerative disc disease;DLSS:Degenerative lumbar spinal stenosis;DLSI:Degenerative lumbar spinal instability;DLS:Degenerative lumbar spondylolisthesis;TLIF:Transforaminal lumbar interbody fusion.

隨訪情況3組患者均通過門診、電話或郵件方式隨訪12～54個月,平均26.9個月,無患者死亡,無腰椎手術及研究藥物治療相關并發癥。所有融合術患者術后4～15個月(平均7.2個月)獲得植骨融合,所有行內固定患者內植入物無斷裂失效。

VAS評分比較治療后 14 天、3個月、6個月及12個月各組患者的VAS評分均比治療前降低,差異有統計學意義(P<0.05),并且治療后各時間點C組VAS評分均低于B組,而B組在各時間點VAS評分又均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05,表2)。

Group(n=32)PreoperationAftertreatment14d3mo6mo12moA63.2±12.145.2±4.2(1)(3)32.5±3.8(1)(3)24.8±3.2(1)(3)20.5±2.8(1)(3)B63.5±12.537.5±3.9(1)(2)25.5±3.7(1)(2)19.6±3.2(1)(2)15.5±2.7(1)(2)C63.8±12.430.5±3.8(1)(2)(3)18.6±3.4(1)(2)(3)14.5±3.1(1)(2)(3)11.8±2.7(1)(2)(3)

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

ODI評分比較治療后 14 天、3個月、6個月及12個月各組患者的ODI評分均比治療前降低,差異有統計學意義(P<0.05),并且治療后各時間點C組ODI評分均低于B組,而后者在各時間點ODI評分又均低于A組,差異均有統計學意義(P<0.05,表3)。

Group(n=32)PreoperationAftertreatment14d3mo6mo12moA40.4±4.325.1±3.9(1)(3)19.5±3.6(1)(3)14.5±3.3(1)(3)10.2±2.3(1)(3)B40.8±4.219.8±3.9(1)(2)14.9±3.4(1)(2)10.5±3.1(1)(2)7.8±2.2(1)(2)C41.6±4.315.2±3.7(1)(2)(3)10.3±3.3(1)(2)(3)7.3±2.9(1)(2)(3)5.4±2.1(1)(2)(3)

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

療效比較治療后14天、3個月、6個月及12個月C組療效優良率均高于B組,而B組在各時間點療效優良率又均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05,表4、5)。

表4 3組患者治療后14天、3、6、12個月治療效果情況統計列表Tab 4 Therapeutic effect for the three groups of patients at 14 days,3 months,6 months,and 12 months after treatment

(1)Compared with preoperation,P<0.05;(2)Compared with group A,P<0.05;(3)Compared with group B,P<0.05.

表5 3組患者治療后14天、3、6、12個月治療效果優良例數(率)比較Tab 5 The excellent rate in each group at 14 days,3 months,6 months,and 12 months after treatment [n (%)]

(1)Compared with group A,P<0.05;(2)Compared with group B,P<0.05.

討 論

本研究756例DLD手術患者中共96例術后殘余下肢神經癥狀,發生率為12.7%,和文獻報道的10%～30%[8-9]一致。DLD術后殘余下肢神經癥狀發病原因包括:術前的機械性壓迫對神經造成了不可逆損傷、手術減壓不徹底、手術中對神經的侵擾、術后神經根炎癥水腫、血腫及瘢痕組織壓迫神經、脊柱生物力線異常、神經脫髓鞘病變、化學遞質的刺激和免疫源性等,其性質屬于神經病理性疼痛,臨床治療比較棘手。

傳統神經營養藥物甲鈷胺是一種輔酶型維生素B12,可以增強神經細胞內核酸和蛋白質合成,促進髓鞘主要成分卵磷脂的合成,改善神經組織代謝,促進軸索及其蛋白質的合成,有利于損傷神經組織的修復,目前已廣泛用于神經損傷的治療并取得了良好的臨床效果[10]。本研究中甲鈷胺組針對DLD術后殘余下肢神經癥狀治療14天、3個月、6個月、12個月時的 VAS及ODI評分均比治療前降低,治療后12個月療效優良率為62.5%,和文獻報道一致[4,10]。

NTP是將牛痘病毒疫苗注射接種到家兔皮膚,從其免疫炎性組織中提取精制而成的一種非蛋白小分子生物活性物質。NTP可以恢復神經突觸傳遞功能,復活 Na+-K+-ATP酶活性,保護缺氧狀態下的神經元,改善病損神經的傳導速度并促進雪旺氏細胞增殖[11];可以通過對免疫器官結構的修復實現其調節免疫功能的作用[12];能增強去甲腎上腺素能α2受體和5-羥色胺能系統對疼痛下行抑制通路的作用,從而激活下行性疼痛抑制系統[13]。NTP目前已經被廣泛應用于慢性疼痛性疾病的治療[5-6]。張西峰等[8]報道應用NTP治療腰椎間盤突出癥術后殘余神經癥狀的臨床觀察,在術后28天時,治療組對疼痛、麻木的有效率明顯高于安慰劑組。本研究中NTP組針對DLD術后殘余下肢神經癥狀治療14天、3個月、6個月、12個月時的 VAS及ODI評分均比甲鈷胺組有所降低,而療效優良率則比甲鈷胺組高,治療后12個月最終優良率高達78.1%,表明NTP較甲鈷胺可更有效改善DLD術后殘余下肢神經癥狀,并可有效改善患者生活質量。

本研究中NTP聯合甲鈷胺組治療DLD術后殘余下肢神經癥狀,其結果發現:(1)NTP聯合甲鈷胺組術后患者一般情況恢復好,與單純用甲鈷胺或NTP組比較無特殊并發癥發生,說明NTP聯合甲鈷胺使用是安全的。(2) NTP聯合甲鈷胺組治療14天、3個月、6個月、12個月時的 VAS及ODI評分均比NTP組降低,而療效優良率則比NTP組高,治療后12個月最終優良率達90.6%,表明NTP聯合甲鈷胺較NTP能更有效改善DLD術后殘余下肢神經癥狀,并能更有效改善患者生活質量。以上情況提示NTP和甲鈷胺兩者有協同作用,效應可以疊加,聯合使用治療DLD術后殘余下肢神經癥狀的療效優于單藥使用。

綜上所述,NTP比甲鈷胺對DLD術后殘余下肢神經癥狀療效好,NTP聯合甲鈷胺療效更佳,能更有效改善患者生活質量,有臨床推廣應用價值。

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