醫院-社區延續護理在老年輕度認知障礙患者中的應用

倪 英，尉 晨，衛 尹，樊 華，蔣 超

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

老年期癡呆是危害人類健康的重大慢性疾病之一，其防治重心逐漸前移到了輕度認知障礙階段。輕度認知障礙（mild cognitive impairmen，MCI）指介于正常老化和癡呆之間的一種過渡階段的認知障礙，其認知損害特征與阿爾茲海默病（Alzheimer’s disease，AD）早期或臨床前期非常相似［1］，被公認為是“癡呆的前期狀態”［2］，不僅嚴重影響老年人的生存質量，同時巨額的醫療及護理費用也給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。2010年全球癡呆患者達3 560萬，其中540萬在中國，為世界最大的癡呆人群［2］。因此，這已成為我國目前老齡化社會中無法回避及的公共衛生問題。延續護理模式立足于社區、面向家庭，為患者提供連續、方便、經濟的護理服務，避免了患者從醫院過渡到家庭時出現護理干預脫節的現象。本研究通過實施延續護理干預，探討對輕度認知障礙患者認知訓練、生活行為和家屬知識掌握的影響，為延緩輕度認知障礙患者的病程，提高生活質量提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年8月—2015年2月在復旦大學附屬華山醫院神經內科及門診就診的MCI患者45例。納入標準：①符合Peterson等［3］提出的MCI診斷標準；②上海市常住人口；③無嚴重軀體疾病；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他精神障礙的患者；②已參與其他臨床研究者。45例患者中3例罹患其他軀體疾病，3例由于其他原因失訪，余39例患者均完成本研究延續護理干預。39例患者中男性28名（71.8%），女性11名（28.2%）；年齡≤60歲3名（7.69%），61～70歲 3名（7.69%），71～80歲18名（46.15%），＞80歲15名（38.46%）；已婚26名（66.67%），喪偶 13名（33.33%）；文盲 5名（12.82%），小學 11名（28.21%），初中、高中及同等學歷者18名（46.15%），大學及以上5名（12.82%）；合并慢性疾病≤1種18名（46.15%），＞1種21名（53.85%）。

1.2 方法 對患者實施醫院-社區延續護理模式，進行醫院與社區之間的溝通互動，結合患者的實際情況，從不同角度給予患者多形式、個性化的干預措施，并制訂相應的認知干預內容課程，及時評價臨床干預效果。1.2.1 醫院-社區延續護理模式的運行 ①建立MCI管理小組，人員組成包括三級甲等醫院主治醫師1名、主管護師1名、護師1名及社區衛生服務中心的社區醫師1名、護士2名。②MCI管理小組成員間分工明確、相互配合。患者入組后，由主治醫師負責確定治療方案，由主管護師制訂認知和生活行為能力培訓方案，護師負責實施并與社區護士進行溝通協調。社區醫師負責監督管理，社區護士負責定期上門健康宣教、督促患者在家進行康復訓練、指導患者培訓過程中的各項注意事項、向患者家屬進行疾病知識指導，并與上級醫院醫護人員及時溝通聯絡。③采用網絡信息平臺，MCI小組成員可以通過網絡信息平臺進行數據共享、實時溝通，以便及時調整治療方案。

1.2.2 醫院-社區延續護理模式的內容

1.2.2.1 評估期 邀請MCI小組醫護人員共同參與，與患者及其家屬進行初步交流溝通，并評估患者的認知功能、生活自理能力、患者及其家屬對疾病的認知情況。

1.2.2.2 干預期 每2周授課培訓1次，共計12次，干預時間總長為6個月。每次干預時間為60 min，其中向患者授課30 min，討論、答疑互動30 min。平時通過信息網絡平臺、設立電話專線等形式與患者及其家屬保持聯系溝通，為患者制訂相應的干預課程，鼓勵患者每天在家堅持鍛煉20 min，并做好相應的記錄。認知干預內容包括：①向患者及其家屬講授自我健康管理及建立健康生活方式等的知識。教會患者通過反復聽、讀、復述故事和信息、討論感興趣的話題提高語言表達和邏輯思維能力；通過簡單的小游戲，如魔方、捏橡皮泥等訓練患者的注意力；通過紙牌游戲鍛煉患者的計算力。②在授課過程中可根據患者的喜好采取有針對性的措施，例如鼓勵年輕時喜歡跳舞的患者在家以跳舞的方式來鍛煉記憶力，同時還可強身健體；鼓勵喜好書法的患者從較為簡單的字詞寫起，每日堅持書寫一定時間。還可邀請家屬共同參與患者康復鍛煉，例如回憶并說出剛剛看到過的物品名稱或熟人的名字；與家人一同回憶最近3 d內發生的事情；用過去的照片和物品使患者回憶生命中意義重大的事情、與親友共同經歷的時光。此外，還應訓練患者解決問題的能力，刻意安排與日常生活有關的事情，讓患者獨立完成，如洗漱后吃飯、穿好衣服和襪子后坐到椅子上等，盡量自己的事情自己做。③授課后還增加“看一看”環節，鼓勵患者拿出平時在家鍛煉時所做的小作品，促進相互間的交流。

1.2.2.3 評價期 干預后3個月、6個月再次評估干預效果。

1.3 效果評價

1.3.1 簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE） 該量表是目前被最廣泛應用的簡便認知功能評估量表，對認知障礙的檢出具有較好的敏感性和特異性［4］。量表共有11個項目，總分30分，包括定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力及語言能力6個方面。

1.3.2 日常生活活動能力 Barthel指數評定（the Barthel index of ADL） Barthel指數是目前比較公認的肢體功能障礙患者日常生活活動能力的評定用具［5］，國外已有文獻報道其具有良好的效度、信度及較高的敏感性［6-7］。量表包括進食、洗澡、修飾（包括洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）、穿衣（包括系鞋帶等）、大小便控制、用廁（包括便后清潔及整理衣物）、床與輪椅轉移、平地行走、上下樓梯共10項內容。評分結果可分為3個等級，A級61～100分，有輕度功能障礙，能獨立完成日常活動，生活基本自理；B級41～60分，有中度功能障礙，生活需要幫助；C級≤40分，有重度功能障礙或完全殘疾，多數日常生活不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。

1.3.3 家屬對疾病相關知識掌握情況調查問卷 研究者在了解家屬對疾病相關護理知識及照護技能掌握情況的基礎上自行設計該問卷，并在聽取專家建議后適當調整。問卷共有10個項目，均為單項選擇題，每個項目提供1～10分的選項，總分為100分，分數越高說明疾病相關護理知識掌握越好。為便于各部分得分進行比較，采用各部分平均分進行分析。問卷由4名臨床護理專家進行內容評價，內容效度CVI＝0.91。對50名患者進行預調查得出問卷 Cronbach’α為0.71，折半信度為 0.82。

1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后各時間點 MMSE、BI評分比較 見表1。

表1 干預前后各時間點MMSE、BI評分比較（分，±s）

表1 干預前后各時間點MMSE、BI評分比較（分，±s）

項目 n 干預前干預后3個月 6個月F值 P值MMSE 39 20.38±1.67 20.81±1.79 20.99±1.81 15.350 0.058 BI 39 54.56±1.34 58.67±2.34 66.79±1.99 4.1920.041

2.2 干預前后家屬對疾病相關知識掌握得分的比較見表2。

3 討論

3.1 醫院-社區延續護理模式對老年輕度認知障礙患者認知干預的重要意義 認知功能的損害往往為漸進性加重，在早期較難引起重視，至患者自述有該項衰退時往往已到較嚴重的程度，MCI作為目前唯一可以被預防和治療的認知障礙，其早發現、早治療尤為重要。MCI患者作為AD的臨床前狀態，每年有10%～15%會發展為AD，MCI患者存在超出其年齡范圍的記憶或其他認知障礙［8］。認知功能障礙在影響患者自身生活的同時也給其家庭生活帶來一定的痛苦和困難，若患者得不到悉心護理，其生活質量迅速降低，若任其發展將更大程度地影響其家庭與社會［9］。醫院-社區聯動的延續護理將住院護理服務延續至家庭或社區，將上級醫院的技術優勢和護理專家力量與社區護理干預有機結合，強調住院護理和出院護理計劃的連續性和協調性，使護理服務能夠延伸到社區，充分體現院外護理對居家康復和生存質量的重要性，形成醫院-社區-家庭的互動，從而幫助患者從生理、心理、社會適應能力等方面達到最佳狀態。

表2 干預前后家屬對疾病相關知識掌握得分的比較（分，±s）

表2 干預前后家屬對疾病相關知識掌握得分的比較（分，±s）

項目 干預前 干預后 t值 P值衛生料理方法4.12±0.79 7.23±1.21 2.131 0.047穿衣、吃飯的方法 5.08±1.01 7.92±2.14 2.097 0.039疾病知識的了解 3.31±0.87 6.54±2.21 3.741 0.021功能訓練的方法 2.92±0.79 6.61±0.94 2.582 0.041安全照顧的方法 3.74±1.21 7.82±0.81 3.171 0.023飲食營養 4.74±0.61 8.13±0.67 4.123 0.019復診時間及方法 2.47±1.10 7.98±0.87 3.113 0.021越激行為的應對方法 3.51±0.71 7.95±0.76 3.521 0.028治療及用藥的情況 3.14±0.57 6.71±0.91 3.442 0.019心理疏導的方法 1.51±1.23 4.74±0.77 1.794 0.048總分54.75±9.86 71.64±7.62 2.062 0.042

3.2 醫院-社區延續護理能夠提高老年認知障礙患者生活自理能力 表1顯示，延續護理干預后MCI患者BI在3個時間點的差異有統計學意義（P＜0.05），且干預后第3個月和第6個月的BI評分均高于干預前（P＜0.05），且第6個月的評分優于第3個月（P＜0.05），MCI患者的認知功能在3個時間點差異無統計學意義（P＞0.05），但干預3個月和6個月時其評分已較前有所提高，可以證實延續護理干預的必要性、有效性和可行性。延續護理幫助患者在進行認知功能和生活行為能力訓練的整個過程中，應隨時觀察患者的反應，依據患者的興趣愛好適當增減時間；多理解和鼓勵患者，發現患者有一點進步就及時給予鼓勵和肯定，對其不足之處也要表現出充分的理解，不能責怪以免打擊患者的信心；干預時因人而異，把兩項訓練活動分步驟進行；尊重患者的隱私和選擇，不能強迫其接受不愿意的活動，以免產生負面情緒，使患者以最佳的心理狀態接受延續護理，達到延緩疾病病程，改善患者生活質量的目的。

3.3 醫院-社區延續護理能夠改善患者家屬的知識、態度和行為 表2顯示，延續護理干預后患者家屬對疾病相關知識掌握得分較前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。實施醫院-社區延續護理模式能促進醫護人員與患者家屬之間的互動，在協助患者家屬更好地掌握疾病相關知識的同時，也激發了患者與家屬共同與疾病斗爭的主觀能動性。另一方面，醫護人員通過長期與患者的接觸，彼此建立起良好的護患關系，得到患者及其家屬信任的同時，還能不斷提升自己的專業知識，變被動服務為主動服務，提高患者對護理服務的滿意度，提高護士的社會地位，塑造良好的社會形象。

4 小結

醫院-社區延續護理模式拓展了延續護理的縱向和橫向發展，推進了護理信息化建設的進程，不僅可以提高老年MCI患者及其家庭的生活質量，降低治療疾病的醫療費用，減輕社會老齡化帶給家庭和社會的負擔，還對實現健康老年化的目標有重要的現實意義。

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第11屆上海國際造口治療師學校即將開班

［本刊訊］ 第11屆上海國際造口治療師學校將于2018年4月初開班。學校將繼續采用為期3個月的全脫產理論＋實踐學習模式，提升學員對造口-傷口-失禁護理的理論知識、臨床技能及獨立處理問題的能力。上海國際造口治療師學校由上海市護理學會與上海交通大學護理學院聯合主辦，至今已培養了覆蓋全國29個省市自治區的186名具有國際認證的造口治療師，其中2名學員榮膺“全國衛生系統先進工作者”稱號，部分學員學成后已開設護理專科咨詢門診，解決了大量臨床問題，造福了廣大病患。